在全国深化医改经验推广会暨2017年中国卫生发展高峰论坛医联体助推分级诊疗制度分论坛上的发言
调理分级诊疗的“六味地黄丸”
王虎峰
今天上午大会产生了十大新举措、十大新人，在座的有关单位和荣膺十大新人的，首先表示祝贺，这么多年来，我一直是这类活动的粉丝，一直在参与着。
我上午听了以后有很多的感慨！
我一边听一边准备下午的发言，我接着刘司的讲话说，刘司提出了很好的目标，我来讲如何落地有一些难度。这么多年我还是有很深的印象，特别是从2013年以来，我一直参与分级诊疗的工作，最早是同刘司专门谈这个事情，印象非常深，走到今天非常不容易。
我讲三点：
第一，把握医改脉搏，深刻体会分级诊疗的地位和作用。
上午贺胜主任一段话讲得非常好，就把我们参加分级诊疗以来这些事儿都联结起来了。在总结这一段时，他讲了医改现在已经由强基础到提质量、由框架到全面建设、由单项到综合改革系统推进。
为什么我对这句话印象非常深？分级诊疗就是我们前几年改革不断总结、深化认识的产物。刚才这句话我们解析一下，特别2005年之前我们讲改革，往往讲单项的，在2006、2007年开始酝酿制定方案的时候，认识到单项改革不行，当时我们想，改革可以分解成十件八件的，每个地方领一件回去就可以。随着这几年对改革的认识，我们越来越发现改革是综合的。
我们怎么理解从打基础到提质量？我们怎么理解从建立框架到形成一个制度？“十二五”期间我们做了很多工作，包括开展了以全民医保为典型的增量改革，到“十三五”转成了存量改革，包括公立医院综合改革全面推开，虽然都在讲改革，但“十三五”的改革和“十二五”的改革是不一样的。
我们把分级诊疗作为五项制度之首。为什么中央决策中国特色卫生医疗制度的五项制度第一项是分级诊疗？分级诊疗说到底是一个资源重新的配置、调整，理解了这个东西你就知道了分级诊疗在整个改革当中的地位。怎么样体现建制度，怎么样体现提高质量，怎么样体现可持续综合？分级诊疗牵一发而动全身，就是体现了这个性质。
这个过程大家可以看2015年国办发38号文件，过去分级诊疗都是作为公立医院改革的第四段、第六段内容来提的，到去年的全国卫生与健康大会上提出“五项制度”，再到“十三五”医改规划，就将分级诊疗放到第一位，这体现了什么？体现了国家对这个认识不一样了。去年很多地方出台的文件将还分级诊疗放在第四、第六位讲，我相信今年再布置工作说这个事儿，肯定不会放在后面讲，大家会重新认识分级诊疗的定位。
再说得直白一点，刚才利群司长展示了很多数据，这些数据说明什么？简单地靠做加法的改革不足以可持续，人不够、设备不够、钱不够，这种状况是持续不下去的，为什么？因为大量的问题是结构性的问题。不管是资源配置、人才配置都是结构性的问题，解决结构的问题不用结构性调整办法是不可能解决的。
第二，根据总结分级诊疗探索的经验，我讲讲怎么改、为什么改？
我跟大家讲透一点：过去一说分级诊疗，特别是2014年上半年的时候，大家觉得这个事儿有难度，怎么搞？有的人觉得这个事儿就是政府发文强制就完了，你只要一强制大家就执行了；有人却认为不能强制。实际上我们基层的能力、条件不具备，现在没办法做这个事儿。我们在2014年之前一直在思考，有些地方也在探索说要行政发文强制做。
在这个过程当中，我们还是要考虑到各个利益主体之间的关系，分级诊疗的目的是什么？不是卡着老百姓在基层看病，很多人宣传的时候说分级诊疗就是让老百姓都在基层看病，我说错了！分级诊疗的本意不是这个，分级诊疗的本意按照国际上的惯例，是提供有管理的连续性医疗。所谓的连续性医疗就是病人不要在医疗机构之间奔波，你需要找专家我帮你解决，需要转回到基层康复我帮你安排，这是本意！过去很多人说我卡着不要让上去看病，那是错的，是你理解的不对！
为什么要有管理？连续性服务是我们医疗机构之间的，有管理是对患者就医进行管理。你按照我设计的就医路径去就医，和不按照我的就医路径去就医，结果是不一样的。有的国家通过医疗保险调节，你自己愿意满天飞，对不起医保、各种福利就要打折。这个东西都是惯例，这就叫有管理的连续性医疗，这也是分级诊疗的本意。
从哪个突破口开始？最早的试点地方包括青海省都是做出贡献的，我们研究后认为作为主流的模式，应该通过建机制来激励居民和患者在基层就医而不是强制。2016年国办发70号文确定试点期间基层就诊自愿原则，我觉得这个事情一定要体会、领会。为什么当前阶段我们提出自愿原则？不代表我们不搞分级诊疗，而是不能用强制的办法。你静下来想一想，同样是分级诊疗，如果我们用强制的办法去做，最后你说社会评价和社会效果会怎么样？老百姓肯定会抵触。
反过来，我们按实际情况去办，很多做得好的地方老百姓真的很自觉、自愿在基层看病，而不愿意到大医院去看病。你让他去他也未必愿意去。这就看你的功夫做到家了没有。从这一点来讲，我们今天再去说这个事儿，应该说还不晚，我们真正要做的事是医疗机构之间提供连续性服务，对患者就医要进行科学、合理的管理。换句话说，在中国就医的路上要装上红绿灯，不能我想怎么看就怎么看，这个东西是不可持续的。
这么多年来，我们探索出了中国分级诊疗的实现路径。
最初时，我们心里没有底，这个分级诊疗到底怎么搞？从哪里入手？当时我们在一些地方也做了跟踪调研，也专门写了调研报告给医改办和国务院领导，最后大家一致认为当年以慢病为主是非常有益的。当然，有的地方走得快，有的地方走得慢。
我现在研究的结果是应当按病种进行分级诊疗。为什么要按病种呢？大家知道我们的慢性病和急性病不一样，很多的专科病和常见病、多发病不一样，你在基层要求专科病分级诊疗不现实，有的专科病二级医院都解决不了，基层怎么解决？按病种是我们的经验，在国外是没有的。按病种就是很好的结合。过去强制是怕正常的医疗行为耽误了，但是自愿选择以后又怕大家不理会这个事情。
我们看看按病种可以比较好地解决这个问题。真正地根据医疗服务能力和基层需要、结合当地的实际情况确定。大家一定不要小看按病种，为什么这样说？你想，如果几种病特别是慢性病，你管好了，这个效果非常巨大，不要觉得不就是高血压、糖尿病嘛，我告诉你，你真正把它管起来很不容易，管好了社会效益、经济效益非常巨大，超出你的想象。
最近一些城市在进行系统地评估。因为我们做了几年也想看看效果，最终结果还没有出来，初步结果是什么？分级诊疗的社会效益超乎大家的想象，过去大家想象分级诊疗的效果就是省医疗费，我告诉你：主要不是省医疗费，主要在什么地方？通过基层首诊、社区跟踪治疗，省的最多的是住院时间、就医时间。过去按照传统统计口径是不统计这些的。我们的统计就是统计直接医疗成本，间接成本没有统计在内，恰恰有很好的分级诊疗，让很多人不需要住院，不需要到大医院去，不需要耽误工作，不需要请假，这个能省多少钱？这才是大头。如果仅仅是药钱不过是百分之十几，不用去医院或者不用住院省的绝对是大头！由过去的请病假到正常工作你说省了多少钱？所以我们要重新认识中国特色按病种的分级诊疗，我们真正地把这些病人管精管细。
我一直认为医改要树立品牌，过去是急于推开全覆盖，我说把中国家庭签约、慢病预防和治疗、分级诊疗树起来比什么都好，急于求成实际上我们自己把牌子砸了。真的要把病种搞到精细化管理程度，这也是分级诊疗真正的精髓所在。
还有一个是靠医保还是靠医疗的问题？在最初搞分级诊疗的时候，不同的角度得出来不同的结论，我经常参加这样的研讨会，很多人一上来就说这东西就靠医保，医保不报销就完了，还费劲搞什么分级诊疗？不就是报销吗？很简单。
当然了，也有人说这个东西就是医院的事，医院一看这个病不该来，就直接把病人打发回去就完了，当时的认识比较浅。现在我提出来搞分级诊疗配套政策是六件事，形象地说，用“六味地黄丸”来调理分级诊疗：
第一是连续医疗，提升基层医疗服务能力。
第二是医保，完善适应分级诊疗的报销政策。
第三是药品，基层少药品不行。
第四是价格，要理顺医疗机构之间的比价关系，为什么三级医院抢病人，因为很多定价不合理；基层为什么该做不做？因为适合基层做的很多服务项目不能报销、定价，体现不了他的价值。
第五是财政拨款方式，不能简单按照项目或者定额拨款，特别是按照床位和门诊人数补助。
第六是绩效管理，要进行系统调整。
以上这六项政策构成分级诊疗的“六味地黄丸”，少一味药都不好使。
第三，讲分级诊疗落地的操作路径。
既然讲落地，我们还是要讲操作。2015年中国人民大学医改研究中心开了一个研讨会，我们联合国家卫生计生委体改司、疾控局、召开了“面向十三五：‘打造健康中国’意蕴下的医改与慢病管理创新”研讨会，分析以后提出了整合式医改的建议。
为什么提出这个问题？医改搞到今天靠单向的政策难以推进，不管是分级诊疗、还是公立医院改革，单项政策走不下去了。我们说整合式是什么？分级诊疗第一要有病种目录，第二要有操作的标准、规范，第三要配套相应的医保、药品、价格、财政政策，第四是什么？靠绩效考核体系，第五各种信息化的支撑。
一是为什么我们要搞病种目录？我是看好分级诊疗当中的精细化管理，而不是泛泛的，管得越细这个分级诊疗就越扎实，当你管到一定程度它的效果就出来了，否则都是浮在面上的。你看很多地方，文件上有，真到了再往下看，细节的东西没有，那是没有真正扎根，真正扎根了，老百姓按照你的路径就医，就能形成一个习惯。所以先从目录开始。
二是操作规范。真正的双向转诊要尊重事实，没有一个标准规范是不行的。大家知道，大医院的医生在这方面具有优势，什么优势？我去调研的时候问过，我说如果基层的患者到你这儿就医，你想留下他，同样一个病你怎么能留？他说我就说你这个紧急、危急，同样这个病我只要说一句话他肯定想办法留下，因为标准相对来说有弹性。我这儿有床，我想给他看，他也愿意留，很简单。如果长期这样做，肯定不行的。
三是相关配套政策。到现在为止，还有很多人纠结是不是离了这个东西不行？我说配套不好，功倍事半；配套好就是事半功倍。上面讲讲了“六味地黄丸”，缺一不可的。
四是绩效。绩效我要单独说，“六味地黄丸”中的一味。过去我们每到一个地方，院长们都愿意说门诊量多少、住院量多少、病床多少、流水多少，都是这样说。现在搞分级诊疗，要结构调整怎么办？大医院瘦身，第一把高血压糖尿病放下来。大医院你要健身，有你的优势学科，解决疑难病症，这样相应的绩效、考核、考评、评价要调整，赶快跟上。为什么？外部评价不光是卫生部门，财政、人社、医保都要管。如果按照过去的评价标准搞分级诊疗，搞得越好可能评价就越低，因为很多指标很难看，疑难病症多了，你住院天数增加了，用药上来了，为什么我说绩效这个事儿要单讲？一定要认识到这个问题，真正设置有利于促进分级诊疗的绩效。很多地方拨款、考评和分级诊疗还没有很好的结合起来，这个事儿要赶快调。
五是信息化。我跟大家说一句对远程医疗的认识，我研究的结果远程医疗是一个资源，应该看作我们的一项工作。远程医疗不应只是强强联合，我想和谁联就和谁联，这是错的！远程医疗应该是按照规划分配的，和谁联不和谁联应该有规划，现在大家想怎么样就怎么样。远程医疗用得好可以特别直接有效提升基层的诊疗能力、服务水平，这个事情我们一些地方做了，很多配套政策没有跟上，所以在分级诊疗当中要高度重视远程医疗的作用。
此外，再说一下医联体。中国特色的医联体我们也有规划，到2020年所有的二级医院和基层都要加入，现在还缺少必要的章法。医联体首先围绕分级诊疗来做文章，不能脱开分级诊疗来做医联体。医联体标准要建设，实行标准化管理，还要搞绩效评价，医联体一定要评价，医联体如果没有评价很容易跑到核心医院想怎么做就怎么做的路上，这个事儿就麻烦了。以后有机会我们可以就医联体的标准化建设，以及医联体的绩效考评进行探索研究。
时间关系，就讲到这，谢谢大家！
全国深化医改经验推广会暨2017年中国卫生发展高峰论坛大会现场 （图片来自网络）