子宫内膜样腺癌肌层浸润，不建议保留生育功能治疗！
整理 | 医学界会议报道组 Sherilyn
来源 | 医学界妇产科频道
子宫内膜癌20%~25%的病例发生在绝经前的妇女，约5%的病例发生在生育年龄妇女，目前主要的治疗方法为全子宫双附件切除，但对于年轻的有生育需求的子宫内膜癌患者，这一方式就略不人性化。
所以，早期子宫内膜癌分化好的年轻患者，对激素治疗有效，就选择了保留生育功能，但并不是所有子宫内膜癌都可以这样做，比如出现肌层浸润时……
6月2日至6月4日，在上海国际会议中心召开的由复旦大学附属妇产科医院主办的“红房子论坛暨第四届复旦大学附属妇产科医院国际妇产科高峰论坛”上，来自复旦大学附属妇产科医院的陈晓军教授为业内同行带来《子宫内膜癌肌层浸润可否保留生育功能？》的精彩演讲。
一
指南怎么说？
1. 美国国立综合癌症网络（NCCN）指南
NCCN指南指出，子宫内膜癌保留生育功能的标准中提到，MRI或经阴道超声发现病变局限于子宫内膜。因此对于已经肌层浸润的子宫内膜癌，不建议保留生育功能。
图1. NCCN指南
2. 欧洲肿瘤学会-欧洲妇科肿瘤协会-欧洲放射肿瘤学会（ESMO-ESGO-ESTRO）指南
图2. ESMO-ESGO-ESTRO指南
ESMO-ESGO-ESTRO指南也指出：“如若保留生育功能……初始阶段应通过增强骨盆MRI来确认，以排除子宫肌层浸润……”
3. 瑞典妇科肿瘤会（Swedish Gynecological Cancer Group）注册研究
表1. 子宫内膜癌不同变量的淋巴结转移风险
如上表所示，肌层浸润>50%的子宫内膜癌，淋巴转移风险增加，此时不建议保留生育功能。
二
孕激素的有效治疗是基于彻底清除病灶
宫腔镜下充分去除病灶是孕激素有效治疗的基础，孕激素是“抑癌剂”不是“杀癌剂”，不可能“杀死”所有癌细胞。
表2. 研究显示宫腔镜下切除+醋酸甲地孕酮治疗效果良好
孕激素更可能的治疗机制是：诱导基底层细胞向正常腺上皮生长分化、创造微环境抑制腺上皮细胞过度增殖。基于上述可能的孕激素治疗机制，彻底清除病灶是有效治疗的必须条件！
三
肌层浸润无法确切判断完全切除
影像学检查是否能够准确定位肌层浸润深度和范围？病理可否准确判断浸润肌层的病灶被完全切除？
图3. 内膜癌肌层浸润的可能形式
事实证明，宫腔镜无法准确判断是否完整切除浸润灶，而大面积肌层浸润病灶切除导致基底层损伤，无保留生育意义。
四
病灶残留可能造成疾病进展
为什么这么说？先来看一个真实病例：
患者女，27岁，平素月经规则，轻度痛经。2012年12月因“月经淋漓不尽” 行宫腔镜下病灶切除术，病理“鳞腺癌”可能，建议病灶完全切除进一步检查。
但2013年3月宫腔镜检查+诊刮：子宫内膜复杂不典型增生过长，周围内膜呈分泌性改变。
因此予以孕激素保留生育功能治疗，但至2016年3月，复查后行全子宫+双侧输卵管切除，子宫下段右侧壁见一大小2×1×0.5cm灰白色病灶。近宫颈内口。周围内膜厚0.3-0.4cm，毛糙。宫腔下段内膜腺癌，纤毛细胞型；浸润浅肌层并累及宫颈管浸润宫颈浅纤维肌层，癌周子宫内膜分泌反应不同步。
可见保留生育功能的孕激素治疗，仍会使病情继续发展。总结以上四点，子宫内膜癌肌层浸润，不建议保留生育功能治疗。
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