“I’m a lot more interested in natural stupidity than artificial intelligence.”
“相比人工智能，我对自然愚蠢更感兴趣。”
--Amos Tversky
作者 | 冰球
来源 | 冰球说医
原标题 | 好医生就不会犯错吗？
在医疗中，还有一个很大的错误源，就是医生的诊断错误。
医生的诊断错误大部分来自于认知错误（思维陷阱）。其中最容易躺枪的是内科（包括内科分支的各类专科）和急症科。特别是急症科，在美国被称为“天然的错误实验室”（natural laboratory of error）。
首先，很遗憾的告诉你，一个医生，即使医术再高明，再细心，也会有下错诊断的时候。
原因，简单地说：医生是人。不是人工智能，更不是神。是人就会犯大脑的认知错误。这种错误，不是凭医术高明和小心谨慎可以避免。
医生这个群体，是大脑认知错误的高危人群。危险因素包括：时间短缺，信息不完整，精神劳累，没有及时的反馈机制等。
但是，也不是无可救药。
医生的认知错误有哪些，又如何避免呢？
要回答这个问题，先和大家说点题外话和推荐一本书。
开篇这句引言，是一个叫Amos Tversky的心理学家说的。你很可能没听说过他，但你也许听说过他的事业好伙伴丹尼尔·卡内曼（Daniel Kahneman）。他们两个提出的心理学理论为行为经济学（behavioral economics）的诞生奠定了理论基础，丹尼尔·卡内曼因此获2002年的诺贝尔经济学奖。可惜Amos Tversky因癌症英年早逝，没能等到诺奖。
我要推荐的书是丹尼尔·卡内曼根据他和Amos Tversky的研究成果写的的科普著作《快思慢想》（Thinking，fast and slow），里面涵盖了许多认知和心理学的现象及误区，可以说是我近期读过的最有用的书。书中用了许多真实生活中的例子来展示：
人的思维很懒。
人是不理性的。
眼见即为事实（即使是错误的），等等。
我读的时候，有时恍然大悟，有时暗暗懊悔。我从没如此深刻的意识到：认知的偏差和陷阱无处不在，时刻威胁着医生做出正确诊断。
书中提到的两大认知方式，heuristics和biases，在医生日常的工作（问诊，诊断，做决定下医嘱）中很普遍。
Heuristics，中文译为“捷径”。指的是依据现有知识在短时间内找到问题的解决方案。这是我们大脑中的思维捷径。但“捷径”容易带来思维偏差而产生错误。
“捷径”在医学中应用广泛。试想如果医生不应用“捷径”，而花时间搜集一切可搜集的信息和资料，那么急症室就要瘫痪了。
Bias，偏见，倾向。指的是我们特定的思考和行为倾向会得出某个结论，并无法接受其他可能的结论或观点。偏见有很多种，比如对某个种族，国家，性别，或社会阶层的偏见。
下面来看看典型的医生犯思维错误的例子(这些思维错误在生活中也很常见，只不过在这里多用医生诊断的例子)。
锚定效应（anchoring bias）：
一种思维“捷径”，指的人们在做决定时更容易倾向于第一个接收到的信息。商家很会利用这个“捷径”，比如在给商品定价时定的比实际价值高很多，这样即使被还价，也能赚很多。
再比如，一群人开会做发散思维的时候，如果有人首先提出一个解决方案，那么一般结局就是其他人附和补充这个方案，很少能创新。一个有效的解决办法是每个人在开会讨论前独立思考方案，然后同时递交，进行讨论。
记得有一次，我从急诊室收了一个被诊断为“肺炎”的病人住院。急诊室的医生交接班给我时说：“就是肺炎，已经用上抗生素。”我在仔细问询了病人后，觉得症状更可能用心力衰竭解释，但由于急诊医生说是肺炎，我摇摆不定。最后，我强迫自己从头考虑，纠结很久，才说服自己更可能是心力衰竭而给病人用了呋塞米。最后心脏彩超做出来证明我的判断正确。但是“锚定效应”在这个例子里对我的影响非常大。
可得性捷思（Availability bias）：
容易想到的情况，发生概率会被高估。比如，医生最近刚诊断一例主动脉夹层。后来又有一个病人因为肚子痛来医院，医生马上想到主动脉夹层而忽略更常见的疾病，比如急性胰腺炎或肠胃溃疡。
确认偏误（confirmation bias）：
关注和寻找证据的方向多半是能确认自己成见的方向。比如医生倾向于寻找能支持自己的诊断的证据（化验等），而不会去寻找可能推翻自己诊断结果的证据，即使后者更有说服力。
反馈制裁（feedback sanction）：
这是一个很有趣的思维陷阱，特别在急症和内科门诊中非常普遍。前面也提到，医生得到的反馈其实非常少。很多时候病人来了，你下个诊断，开个药，然后病人走了。最后这病人怎么样了呢？你的诊断和用药是正确的、需要改良的、还是完全错误的？很多时候无从得知。如果是错误的，由于没有反馈，下次很有可能还犯同样的错误。这就是反馈制裁。
框架效应（Framing effect）：
同一信息以不同方式呈现会使人产生不同结论。试想，你做一个手术，医生告诉你“有95%的成功率”，还是告诉你“有5％的失败率”，是否前者更容易让人接受？类似的，医生听同事汇报病例时，病例是如何呈现的很有可能会影响医生的诊断。
事后诸葛（Hindsight bias）：
指的是在事情发生后，以为自己事前就能预测其发生与发展。生活中这种现象非常多。《快思慢想》里提到，经济危机后，很多马后炮的理论专家跳出来说金融危机早有预兆，但是之前，大部分专家并未预测到经济危机。
在医生的诊断中，如果出现错误，旁人容易低估诊断的困难，认为错误很容易避免；反之亦然。这会使医生能从错误中学到的大打折扣。
搜索满足（search-satisfying）：
指的是当某样事物被找到或发现后，倾向于停止搜索行动。这个思维陷阱在医疗上的后果很多：比如，找到一个体内异物后漏了还有第二个；读片时看到一个大肿瘤，忽略其他病变等。
以上只是冰山一角，各类的认知偏差和思维陷阱还有很多很多，为了避免把这篇文章写成心理认知学参考书，这里就不一一列举了。
那么作为医生，如何避免这些思维陷阱呢？
从医生个人来说，首先是能够意识到思维陷阱的存在，比如去读一下《快思慢想》。
在工作中养成良好的思考习惯，考虑其他的可能性。医学诊断的训练十分注重“诊断鉴别”（differential diagnoses），就是为了养成习惯，强迫思考其他诊断的可能。
进行元认知（metacognition）的训练，对自己的认知过程进行思考和反思。
减少对记忆的倚赖：利用电脑记录，临床指南等。
模拟：在模拟病例中犯认知错误，并进行分析总结，这样在临床中可以避免类似错误。
最后，减少前面提到的医生面临的危险因素：时间短缺，信息不完整，精神劳累，和没有及时的反馈机制等。这些，需要系统的改革和全社会的努力。
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