编者按：肥厚型心肌病合并房颤患者的临床表现是怎样的？对于这类病人的室率又应当如何进行控制？来自北京安贞医院心内科房颤中心的姚艳医生就带来了这样一份病例，我们一同来看一看。
现病史
李**，男性，42 岁
2015 年 1 月因「反复心悸胸闷 2 年，加重 3 月」 收入我院
2 年前行心脏超声示「左心室肥厚」，未系统诊治
4 月前外院诊断「肥厚型梗阻性心肌病」，予倍他乐克 25 mg bid，建议患者行化学消融术，未同意
3 月前无明显诱因出现心悸加重，伴夜间阵发性呼吸困难
既往史
既往高血压病史 10 余年，最高 160/100 mmHg，长期服用倍他乐克 25 mg bid，血压控制在 140-150/90-100 mmHg
无冠心病、糖尿病、高脂血症史，无心血管病家族史
吸烟史 10 余年，每天 20 支，刚戒 4 月；少量饮酒史
体格检查
体重 84 kg，身高 1.72m，BMI 28.4 kg/m2
血压 140/90 mmHg，心率 92bpm
双肺无干、湿性罗音
心率绝对不齐，L3-4 喷射性收缩期杂音
双下肢无水肿
入院前辅助检查
心脏超声（2014-8）：左室流出道探及收缩期高速射流，峰值压差 65 mmHg；收缩期二尖瓣中量返流，M 型可见二尖瓣叶 SAM 现象，诊断肥厚型梗阻性心肌病
心电图（2014-8）：房颤律，心率 110bpm
心电图：HR110bpm
入院诊断
肥厚型梗阻性心肌病:
(1) 持续性心房颤动
(2) 心功能 II 级 (NYHA 分级)
高血压病 2 级
治疗策略
代文 80 mg qd
速碧林 0.6 ml q12 h
倍他乐克 由 25 mg bid 调整为 25 mg tid
氢氯噻嗪 25 mg qd，未再发作夜间呼吸困难
入院后检查
胸 片
心电图：HR 92bpm(加用地尔硫䓬90 mg qd )
心脏超声
心脏核磁
冠脉造影
LAD、LCX、RCA 均未见明显狭窄
行左心室造影以及左室、主动脉连续测压，示左室 180/10 mmHg，LVOT 180/10 mmHg，主动脉 180/90 mmHg，未见明显压差变化，不存在行经皮室间隔化学消融的指征
房颤射频消融术
本患者为持续房颤，有消融适应证
左房（49*50*62 mm）显著增大，有肥厚型梗阻性心肌病的基础病因未解除，消融成功率偏低
患者未考虑
复查心电图：HR 83bpm
出院时药物治疗
代文 80 mg qd
阿司匹林 100 mg qd
倍他乐克 25 mg tid
地尔硫䓬 180 mg qd
复诊
心电图（2016-7）
动态心电图（2016-7）
心房颤动
房颤是临床上最常见的持续性心律失常1–6
在美国，大约有 230 万房颤患者，在欧洲为 450 万1,7
在中国， 房颤患病率男 1.4% ，女 0.7 %8，总共逾 1000 万人
一系列的并发症，包括脑卒中、心衰、心动过速心肌病等
心房颤动的治疗策略
室率控制
节律控制
抗栓治疗
2014 AHA/ACC/HRS 房颤指南推荐 CCB 控制室率
推荐 β 受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制阵发性、持续性或永久性房颤心室率（I）
推荐静脉用 β 受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂控制减慢急性房颤患者心室率。对于血流动力学不稳定的患者，立即行电复律（I）
2014 AHA/ACC/HRS 房颤指南关于肥厚型心肌病合并房颤
肥厚型心肌病合并房颤患者，无论其 CHA2DS2-VASc 评分，均推荐抗凝治疗（I）
推荐抗心律失常药物预防肥厚型心肌病的房颤复发。胺碘酮或丙吡胺联合 β 受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂是可考虑的（IIa）
若抗心律失常药物治疗失败或不能耐受，推荐行房颤导管消融（IIa）
索他洛尔、多菲利特、胺碘酮均可用于肥厚型心肌病合并房颤的节律控制（IIb）
地尔硫䓬控制永久性房颤患者心率更优
60 例永久性房颤患者 (71±9 岁)，随机给予地尔硫䓬 360 mg/d、维拉帕米 240 mg/d、美托洛尔 100 mg/d 或卡维地洛 25 mg/d，治疗 3 周，4 组用药方案均可显著降低心率
地尔硫䓬降低日间心率疗效与维拉帕米相当，且均优于 β受体阻滞剂；但地尔硫䓬组 24 h 平均心率及夜间平均心率均显著低于维拉帕米、美托洛尔及卡维地洛
（文献来源：Ulimoen SR, et al. Am J Cardiol.2013;111(2):225-230 ）
地尔硫䓬显著改善房颤症状
与基线相比，地尔硫䓬显著降低房颤症状发作频率及严重程度
维拉帕米仅降低症状发作频率
美托洛尔及卡维地洛既未改善症状发作的频率，也未改善症状发作的严重程度
（文献来源：Ulimoen SR, et al. Am J Cardiol. 2013;111(2):225-230）
地尔硫䓬能有效控制房颤的快速室率
DRAF 研究，全国 27 个医疗中心参与
入选 321 例快速房颤患者
首先给予 10 mg 地尔硫䓬静推，随后给予 5-15 mg（平均 10 mg）/小时的剂量静脉滴注
（文献来源：胡大一等 . 中华心律失常学杂志.1998）
合贝爽（地尔硫䓬）：起效时间最短，有效率最高
（文献来源：向晓平, 胡大一等. 中华心血管病杂志.1995.）
地尔硫䓬控制心室率效果优于胺碘酮、地高辛
入选 150 例急性房颤，室率>120 次/分
从用药 1 小时后，地尔硫䓬组即持续成为 3 组中降低平均心室率效果最好的一组
（文献来源：Chung-Wah Siu, et al. Crit Care Med. 2009, 37:2174-2179）
地尔硫䓬5-6 小时总体控制效果近 80%
（文献来源：Chung-Wah Siu, et al. Crit Care Med. 2009, 37:2174-2179.）
2014 AHA/ACC/HRS 房颤指南关于 NDHP-CCB 室率控制的 I 类推荐
2014 AHA/ACC/HRS 房颤指南关于 NDHP-CCB 室率控制的 II 类推荐
编辑：李 淳