毛病那么多，至少得解决一个吧？
作者｜燕小六
来源｜医学界神经病学频道
小W在全国排名前三的神经内科，治疗了1个多月。主治医师告诉他：“我已经尽力了，你出院吧。”
小W知道，自己的病离治好，还有10086的距离。
但再不走，他怕自己就这么挂了。
2个月前，小W完全没想到，自己会遭这么大罪。
最初，就是发烧、流涕、鼻塞——怎么看怎么像感冒。
很快，这些不舒服都消失了。小W也没当回事。
1周后，他发现自己眼神不对。看东西，老有重影。走马路上，好几次险些撞上电线杆。而且，不管多努力地瞪大眼睛，左右两侧都看不见，只能看清正前方。
此外，时不时地，头痛来扰。有时是一阵阵隐痛。有时，脑壳内犹如原子弹爆炸式的钝痛。妈妈也说：“你脑子不如以前好使了，叫你一声，眼珠子半天不带动的。”
还有呕吐。吃下去的饭，很快就还给下水道。
抱着“就是累，歇歇就好”的念头，小W撑了10多天。
最后，他被父母押到医院。
图片来自网络
首次诊断：否定了一个，确认了一个
到了医院，一家人讨论很久，是挂眼科、神经科、脑科还是……。
小W决定：“先解决眼睛的毛病。”
当地眼科检查发现：
双眼视乳头水肿，外展受限、视野变窄，视敏度下降；右眼视物扭曲、变形，视力下降，仅0.4；
左眼情况尚可，视力1.0。
眼科医生分析：“视乳头水肿只是一个临床表现，导致这种情况的病因很多。”接下来，小W做了一大堆检查，仍然没有找到一个说法，把视乳头水肿和某个眼科疾病挂上钩。
只有请全院眼科医生会诊。
一位眼科医生在会诊时，提出：“视乳头水肿除了在眼科疾病里面可以发生，在非眼科疾病里，最常见且最主要原因的是颅内压增高。比如颅内占位性病变、颅内静脉窦血栓形成、脑膜炎症时脑脊液增多或流通受阻、颅腔容积太小（如尖头畸形）等。
“某些严重的全身疾病，如急性进行性高血压病、肾性高血压、血液病等，也可能引起脑水肿等、造成颅内压增高。”
会诊结论：“病因估计在脑壳里。换个医生瞧瞧吧。”眼科医生好心，给小W推荐了当地一家三甲脑科医院。
次日，小W在父母的陪伴下，来到**脑科医院。
神经内科医生当即开了住院单：怀疑颅内静脉窦血栓形成，需住院做进一步检查和治疗。
入院后，脑血管造影否定了这一猜测。但终于确认了存在颅内高压。
在这家脑科医院，小W前后做了3次腰穿，测颅内压，做得很艰辛。第一次测，颅内压超过300毫米水柱。而成人的正常值是70—200毫米水柱。第二、三次测，发现颅内压已经超出可测量范围，最后医生改造了测量设备，得出500多毫米水柱的数值。
医生多次给小W注射甘露醇，降颅压。经过10多天的治疗，头痛减轻，但复视存在，右眼视力差，思维仍然迟钝。
“也许视力恢复需要段日子吧。”小W和妈妈想。于是，他们服从医院安排，回家康复。
无路可走的治疗
出院10天，眩晕来袭。伴着更严重的恶心，呕吐。看东西越来越费劲。
小W想到只有去上海了。他们各种打听、查资料，锚定一家医院，其神经内科在全国排名前三。
就诊当天，小W再次被收住院。
入院检查显示：
光反应++，双眼外展不到边，水平及垂直眼震+；
头颅MRV、头颅磁共振增强；
腰穿颅内压﹥300毫米水柱；
抗风疹病毒抗体IgG，阳性；
抗巨细胞病毒抗体IgG，81.7；
抗单纯疱疹病毒1+2抗体IgM，可疑；
抗单纯疱疹病毒1+2抗体IgG，阳性；
余脑脊液等检查未见明显异常。
医生诊断：颅高压综合征，但是否伴有病毒性脑炎一直无法明确。
治疗方面，降颅压（甘露醇、人血白蛋白、七叶皂苷钠、呋塞米等）、抗病毒（更昔洛韦）、小剂量激素（甲强龙40mg）、护肝（甘草酸苷）、护胃、监测电解质等治疗，都用上了。
在治疗开始前，小W问了医生3个问题：1.病毒性脑炎和颅高压有关吗？2.这病能治吗？3.脑炎和颅高压治好了，眼睛就好了吧？
医生回复：1.有关。2.能治。3.好了就都好了。
这次住院，小W重复着“吃药打针做腰穿”的节奏。很快，其尿培养、血培养无法检出病毒。
但即便把所有降低颅内压的治疗方案都用上了，颅内压下降仍然不明显。而持续使用甘露醇的副反应，开始显现：肝功能受损，电解质严重紊乱。
最让小W受不了的，是隔三差五，要在腰椎上扎一针——这也是降低颅内压的方法之一，虽然有助于颅内压下降，但感染、硬膜下血肿的风险很大，每次做完腰穿都要平躺8小时。
他问医生，有没有别的办法降颅压？
“有，对你不适用。”医生无奈地说。
他介绍，有些患者可以做脑室-腹腔引流术或腰大池－腹腔引流术，将脑脊液引流到腹腔。“你怀疑患有病毒性脑炎，如果把病毒引到肚子里，会造成病毒性腹膜炎。引流速度如果控制不好，颅内压下降太快，也会有问题。”
陪诊的妈妈退而求其次：“我儿子现在毛病那么多，请求您给解决一个吧？能不能，治好他的眼睛？”
神经眼科专家分析：还有辙！
四川省医学科学院·四川省人民医院眼科主任医师、教育培训处处长陈辉说：
颅内高压常常导致视乳头水肿，在临床并不少见。特发性颅内高压（良性颅内高压）、颅内静脉窦血栓形成、隐球菌性脑膜炎、结核性脑膜炎，以及位于颅内静脉窦旁的脑膜瘤、无法完全切除的颅内肿瘤或不能完全切除的颅内肿瘤等，都可能造成颅内高压。
从小W的过往治疗看，医生们在两点上花了很大功夫：1.明确并消除病因；2.降低颅内压。
比如，在怀疑病毒性脑炎后，医院进行了有效的抗病毒治疗。某些患者患有隐球菌脑膜炎，往往伴有顽固的颅内高压，神经内科也常常积极抗真菌治疗。假设小W是因为颅内静脉窦血栓形成而出现颅内高压，则考虑溶栓或抗凝治疗。若是因为肥胖所致良性颅内高压，要减肥，消除危险因素。
在降低颅内压方面，神经内科和脑科医生也是尽其所能：用药，反复腰穿，试图做腹腔引流（未果）。
需要说明的是，药物降颅内压往往不能持久、效果也不够理想。且药物长期使用可导致肾结石、手脚麻木，电解质紊乱，肝功能损害等，严重者可导致死亡。因此多用于短期降压，或颅内压不是特别高的患者。
腰穿虽然可以临时降低颅内压，但维持时间较短，需要反复穿刺。且可能带来感染、脊髓损伤、硬膜下血肿，甚至脑疝形成等严重并发症，仅适合临时、短期应用，为患者等待手术争取时间——说白了，就是临时救急。
脑室-腹腔引流术或腰大池－腹腔引流术等分流手术，可以有效降低颅内压。但缺点也不少：引流管（或者引流阀）堵塞，颅内感染，颅内压过低导致头痛，脑膜炎蔓延至腹膜形成腹膜炎，肿瘤播撒等。更重要的是，这一手术能降低颅内压，但并不能完全保护视功能，一些患者术后视力仍然下降，最终失明。
小W现在面临的首要问题是：颅内压降不下来。随之而来的另一个问题是，其视功能（视力、视野）进一步损害或丧失。像小W这种情况，即便在神经内/外科治好了原发病，但没有及时解除视神经鞘内的局部高压，没有手术保护视神经，他很可能会失明。
因此，针对小W的情况，应该接受视神经鞘开窗术试试。
动画图解视神经鞘开窗术
先看一个美国眼科学会做的动画。
这个动画中所说的手术，叫视神经鞘开窗术（ONSF），或视神经鞘切开减压术。这个手术能保护视神经，帮助稳定或者恢复视力、视野，并能缓解头痛，对部分患者在一定程度上能够轻度降低颅内压。
它大致分成步：1. 尽可能暴露球后视神经，将球后、球旁眶脂推向鼻侧，暴露视神经眶内段；2. 在眼球后视神经鞘盲端，切开视神经鞘；3.释放视神经鞘下脑脊液；4. 将视神经鞘切除、打开一个2x5mm大小的窗口，防治术后鞘膜粘连；5.缝合内直肌、球结膜，手术结束。
从根本上看，治疗颅内高压，应该是解决导致颅内高压的病因的问题。但不少颅内高压患者的病因去除，并非一日之功。如何让患者在高颅内压的状态下，有效保护视神经，恢复视力、视野，一直是神经眼科专家多年致力于解决的难题。视神经鞘开窗术为保护视神经，稳定甚或恢复视力、视野，提供了安全、有效的解决方案。而且，视神经鞘开窗术与脑室腹腔引流术不矛盾，有时可以达到相互补充的效果。
而像隐球菌脑膜炎、结合性脑膜炎、病毒性脑炎等引起的顽固性颅内高压、视功能下降，神经眼科专家往往倾向于积极实施神经鞘开窗术（并不过分担心隐球菌或者结核杆菌进入眶周）。
小W的明天？
小W怀着无可奈何、半信半疑，赌一把的心情，来到成都，住进了陈辉医生的病房。
右一为陈辉，右二为小W
“你太胖了，身高172，体重达到210斤，严重超标，必须得控制体重，这个是治疗颅内高压的根本，你有可能根本就不是病毒性脑炎，而是特发性颅内高压，国内也叫良性颅内高压。两个月前的感冒只是诱发了所有症状。你这种肥胖，合并特发性颅内高压在美国很常见，特别是在肥胖女性中！
“接受视神经鞘开窗术后，头痛、头重、昏沉、反应迟钝等症状，术后有80%的可能会立即改善恢复，70%-80%的患者术后视力不再下降，40%-50%的患者需要两周甚至更长时间才缓慢恢复到正常。但是，如果你不减肥，颅内压仍然居高不下，还要做分流手术。”陈辉一边说，小W一边不停点头。
末了，小W问：“陈大夫，我的视力能恢复到什么程度？”
“这得看你视神经的损伤程度、受压迫程度、受压时间和颅内压高低。1.对于视神经受压的早期患者，七八成的人在术后，视力可以都能提升，甚至恢复到病前。2.中期受压的患者，只有四五成，视力可以轻度恢复。但绝大部分是保存现有视力，不让视力继续下降。3.若是受压晚期患者，视力极差，只有手动时光感，那术后视力很难明显改善、提高，仅仅一部分能略有提高，恢复到眼前数手指。”陈辉说。
6月30日上午，小W接受了手术。
在进手术室前，他嘀咕着：“陈大夫做了300多例患者，都做成了……”
7月1日，小W发现头不痛了，过往哪种沉重感不复存在，脑壳很久都没有这么清晰过。
7月3日，小W的右眼视力从术前的0.4，恢复到了0.8，视野也有改善。
但如陈辉医生所预料，复查颅内压，仍然居于330毫米水柱。
妈妈和小W却松了一口气：肥可以慢慢减，眼睛保住了。