【峰观医改】开篇词
医改曾被感性地比喻为“世界难题”、“白色迷宫”，又被理性者喻为“利益格局的调整”和“分蛋糕”。作为长期跟踪研究医改的本人来讲，我认为医改早已经成为一个大众话题，布衣雅士谁都能说上一阵，有问题，有评论，甚至有建言，有主张，每每能说中一两个问题，击中某些要害，但又不能完全令人信服。由此，争论甚至争议开始发端……
我曾经思考过这个问题，为什么一些精英甚至行业的专家对医改的基本问题缺乏共识？为什么同一个问题总是有多个相左的答案？最后，我的解释是：这不是知识问题，无关能力和背景，重要的是他们处在医改利益格局中的位置不同、视角不同，这才是问题的根本……
我曾经想过，假如大家能够从患者角度考虑问题，切实保障患者利益，会怎样呢？做到这点其实不难，现在很多人就是这样想的，问题是，保障了患者利益医改就万事大吉了吗？不是。还有医务人员，如果有利于患者，但是不利于医务人员的事情，能够持续吗？答案是：不可持续。患者和医生是手心和手背的关系，同样需要保护。那好，进一步推论，把患者和医务人员都保障好，医改就了结了吗？
答案可能令人吃惊，即便将患者和医务人员都保障好了，依然有问题，那就是政府是否因此正常履行职能和工作，是否具有可持续性？这才是问题的关键！如何调整好政府同社会组织和市场的关系，如何改革体制机制，创新管理，提升效率，使患者和医务人员各得其所，政府不能缺位，也不能越位，同时又使卫生医疗体系得到健康发展才是真正的核心所在。
由此，不免心生感慨，如果人们能够充分换位思考，多为对方考虑，医改问题就容易解决了。
突然联想到诗人苏轼的《题西林壁》：“横看成岭侧成峰，远近高低各不同。不识庐山真面目，只缘身在此山中”。
看来真正的说清楚医改，推进医改，需要一种超脱精神，否则，总有一个侧面没有关注到。
坦率地说，本人研究医改没有什么特别优势，如果说，还有一点优势的话，就是比较超脱而已……
医改需要理性，需要摆脱眼前利益和局部利益的理性，还需要大众的理性。
从今天开始，本人将一些研讨会议的讲座和发言整理出来，通过公众号陆续推送，目的是为大家提供一种超脱的视角，为增进大众的理性贡献一点绵薄之力。为此，编为“峰观医改”系列，以飨好友。
是为开篇赘言。
分级诊疗与远程医疗：如何相辅相成
会议主题：BITS2017北京国际远程医学高峰论坛
会议时间：2017年6月10日（下午）
会议地点：国家会议中心
在讲分级诊疗的时候，我想我就不要照着PPT讲了，也不要简单地照着政策讲，大家都是这个方面的专家和同行了。
首先我讲分级诊疗这个事情怎么来的？怎么理解？我们为什么这样叫？首先讲个由来，大家很快会告诉我，这就是2015年国办发70号文说的，我说也对，但是事情不这么简单。因为分级诊疗首先说这个名词，在座的还有一些国外的朋友，国外没有这个，或者说在2014年之前国际上都不这样叫。一般地都讲“整合式医疗”或连续性医疗，或者叫“有管理的医疗”，这是国际上通用的，但是只有我们叫了个分级诊疗。所以我们的分级诊疗来历和国外是不一样的。
2013年国家医改办委托我们团队做分级诊疗的课题，当时跟我联系的时候，我记得非常清楚，说王老师有没有时间，有没有兴趣研究分级诊疗？我回答，这个事儿我可以研究，但是我有个条件，能不能把题目改掉？不要叫分级诊疗，别的都好商量。他们一听说觉得这个事很重要，马上就跟领导说。不一会儿打回电话来，说领导划圈了，你怎么研究都行，标题不要改了。
后来我们又研究卫生立法的时候，我跟法制司的领导又谈这个事情，我一直想把这个名字改掉，有没有可能立法的时候改掉它？他说这个事可以研究可以商量，但是今天说实话我不想改了。为什么不想改了？因为当初我们做课题，我们有一些研究生去查文献，查完以后跟我说，老师我查了，国际上没有分级诊疗的文献，我说查的不对，国际上都不这么叫。对吧？
后来到了2015、2016年的时候，世界卫生组织找到我们有关部委，在国内找专家研究中国的分级诊疗。这个时候我注意到大家都开始，从国际上来也叫分级诊疗，所以这个时候我就踏实了，咱们就开始叫分级诊疗，咱们就不在意国外叫什么了。
但是我告诉大家，分级诊疗的本意是什么？我们讲了这么多，其本意是什么？这个话我一定要讲。我定上时间的，一分钟都不会多讲，但是这个话还是要花一分钟跟大家说清楚。
大部分对分级诊疗的理解是：分级诊疗就是让老百姓在基层看病，找全科医生，这就是分级诊疗。我说真的不对！如果大家还这么认为，分级诊疗就是让大家在基层看病，我说这个事就走歪了！
我一直参与分级诊疗政策研究制定，包括“十三五”医改规划起草。我说分级诊疗最实质的问题，就是连续性医疗，说的更完整一点，就是要有管理的连续性医疗。这是我多次强调的，什么叫连续性医疗？就是我们医疗机构之间要向患者提供连续性的服务，这是分级诊疗的精髓。一会儿我说为什么咱们和远程医疗结合起来？
如果再加上一个有管理的，就是对患者的就医进行科学合理的管理，如果没有这个，只是简单的让人、让患者到基层看病，这个和我们分级诊疗的本意是不符的，很多人望文生义，认为分级诊疗就是不让你去大医院看病了，我说错了！
刚才讲了国际上和分级诊疗相关的只有这两个概念：
一个是三级卫生医疗服务模式，这是世界卫生组织提出来的，它是说在医疗机构里面有三级二级一级，不同的医疗机构应该有不同的定位，这个事情是大家公认的。
第二个就是守门人。对这两个制度，注意，和国内情况又不一样。比如我们讲守门人，大家说得耳熟能详，认为国际国内都是守门人。我说错了国外是守门人，我们不是守门人。为什么这样讲？国外的全科医生要么独立执业，要么联合执业，只有我们的全科医生是基于社区卫生组织的全科医生。换句话说，我们的全科医生到今天为止，都是在社区组织里面的，它不是独立执业的。所以在我们设计守门人制度和全科医生制度的时候，那和国外是不一样的。大家不明白这一点，你看了很多似是而非，但是你一研究，一对比，完全是不一样的。
为什么我们在基层的医保付费这么困难？为什么国外非常简单？因为它是直接对着他本人的，就是这个全科医生，直接管到人的。在我们这儿目前来看可能吗？所以这里面问题是完全不一样的。所以我说真正的分级诊疗没有一个固定模式，但是，它的精髓就是构建有管理的连续性医疗服务。
所谓的分级诊疗是一种分工合作的状态，可以有多种实现方式，它不是一种模式，大家如果把它认为就是一种模式，这个你还是理解的窄了。不管是分级诊疗也好，医联体也好，国际国内有太多模式了，但是精髓是什么？要提供有管理的连续性医疗。
所以我简要地讲，所谓的分级诊疗，它的重要的要素，一个是疾病治疗，第二个有一个制度安排，再加一个就医管理。关于政策的演进这一部分呢，我做了一些梳理，但是我不想讲这些内容，我只是讲一点背景，讲一点我们制定政策的过程，帮助大家加深理解：为什么到2014年分级诊疗突然提速？为什么到2015年我们出台70号文？为什么到2016年“十三五”医改规划把分级诊疗作为第一项任务，我只讲这几个问题。
第一个， 2014年李克强总理在政府工作报告中，首次明确说健全分级诊疗体系，提到了工作日程上去，很重要的一个原因，我们有统计数据，2013～2014，或者2014和2013年反映的2012和2013年全国的三级医院平均病床使用率是多少？大家如果猜很难猜，你查阅的话是103%、104%，这是我们全国的统计数据，平均三级医院病床使用率超过100%。显然，这个已经到了极限，我们说大医院长期超负荷，严重的资源上涌，这个体系已经出现结构性问题了。所以我们2014年开始提出，2014、2015是关键年，2014年的5月份，我们开研讨会，细节不讲了，很多人对这个事儿，还有不同观点，认为可不可以做分级诊疗？怎么做？到2014年7月大部分人有共识了，比如说我们提的分级诊疗大医院要参与，要削减大医院的普通门诊，要把挂号权下放到基层等等，过去大家都觉得不可行，不得了，不能动，大概过了两个月，大家觉得是可行的。但是能不能在全国做这个试点？究竟是以强制还是自愿？究竟是什么模式？大家心里还没有底。
直到什么时候？2015年7月15号，这个文件差不多了，一直没发出来，我们写了个报告，基于厦门的分级诊疗，我去了五次，调研了近一年的时间，最后提出中国的分级诊疗可能是一个柔性改革，尽管前面有一些地方是靠行政发文来做，但是我觉得恐怕主流的形式还是靠基层自愿而不是强制。一周内国务院分管领导批示，厦门模式具有借鉴意义，抓紧把符合中国国情的分级诊疗制度制定好、落实好。要求非常清楚，很快两个月内就出台了70号文。
所以我跟大家说这个事情，我们认识分级诊疗和过去不一样了，过去认为它是医改的一项措施，现在我们认为是医改的头等大事。到2016年底，我们在起草“十三五”医改规划的时候，我记得在座一些专家我们一起参与，到最后一稿去汇报，我讲第一个问题，我说要把分级诊疗放在第一位，原稿是第四位，因为分级诊疗横向涉及到很多部门，纵向涉及到大医院、小医院和医生、患者。等到正式稿，我看到分级诊疗就排到了第一位。
所以我讲这些啊，大家充分认识分级诊疗在我们整个改革发展中的地位。
实际上说到底远程也是治疗，如果远程和分级诊疗结合起来，我觉得非常有意义，所以我愿意试一试。
关于远程医疗的政策也不讲了，我讲一讲为什么需要远程支持？我们把分级诊疗做起来，一定要用远程吗？这三个问题，我想几乎所有的人都在谈，我给大家举个例子，比较有意思的，因为前几年搞分级诊疗的时候，不同的部门有不同的观点：
大医院的专家和院长跟我说，王老师不要搞分级诊疗，为什么？基层接不住，他们的水平真不行，不是我们说，这要给他们就坏了，只能我们看，他们真接不住。
到基层你去问，他说你看大医院连这小病都看，他舍不得，放不下，你说他忙，他乐此不疲，他天天加班，他乐意，肯定是这样说的。
你如果问患者，患者说我觉得吧还是大院的医生可能更靠谱，我不敢去基层，说实话不敢去，确实这是一个普遍现象。
但是我说我们是有破解的办法的。什么破解办法？我们中国的分级诊疗。
这个破解的办法首先是根据各地的实际情况，做一个分级诊疗的病种目录，或者是在医联体当中做一个分诊目录，这个是我们中国的一个解决办法。因为我们有一段时间老是在强制还是自愿之间纠结，自愿吧又觉得不会去，强制吧又觉得不具备条件。实际上我们中国特色的分级诊疗是什么？按病种，病种从哪来？我们倡导从慢病开始，从高血压、糖尿病开始，这个国外没有先例，所以我们分级诊疗是有自己特色的。这是第一。
第二，根据我们的经验，很快各地的实践证明，我们真的搞了病种目录，就应该有转诊的规范和具体的指标。
第三，就是配套政策，我刚刚在郑州开会，会上我做了一个简单的分级诊疗的发言，我提出来分级诊疗的政策是一个“六味地黄丸”，这个分级诊疗得吃六味地黄丸，少一味不行，有一条很重要的是绩效考评。
再一个最后我要说的是远程医疗，为准备这个事情，我两次找了中日友好医院的国家远程中心的专家卢主任，我向他请教了两次，我说讲远程我还是搞不太准，心里没底，分级诊疗嘛，我觉得我还差不多，这些政策我非常熟。有一次我去厦门跟他在路上，从机场到会场，一直在探讨这个问题，这次演讲之前又专门问，当然我找了一些文献，我们中国的远程很国外也不一样，从立法宗旨上，在我们的实际情况下，特别是对于远程医疗的界定上，提出邀请方的说法，为什么我说这个问题？邀请方你们好好去揣摩揣摩什么意思？我们邀请另外一方来做，意味着责权利的划分，大家都了解的，我就不说了，我重点讲后面。
后面这个远程医疗，我想应该归纳这么几个板块，叫基本业务，这个是根据相关的资料和文献，我们来调整完善的，我来概括的。什么叫基本业务？现在目前大家经常用的，影像心电诊断，这个远程医学，还有远程中医双向转诊、预约，我觉得这个应该作为一个基本业务，未来各地在做远程医疗的时候，我们把这一块应该作为基本模块。
第二个，就是有点高端了，远程重症监护，病例诊断，手术施教，还有一些中医的宏观微观的摄像诊断等等，我觉得这个看是一些高端的，还有一些延伸的，延伸的就是我们远程医疗如何向个人、家庭，等着医疗机构之外的健康服务，也给它提供。我之所以提到这个业务模块，我们应该根据我们现在的需要，哪些是基本的我们怎么样能够普及？哪一些是基本的如何去考评？哪一些是基本的如何去支持和激励？哪一些是高端的？我们针对不同的医院，不同的医疗机构，不同的专科，应该提出要求来。换句话说，不要说我随便联个线，那就是远程了、今天我远程了。我觉得咱们还是要区分一下。
那么从分级诊疗角度来讲，我们实体的医疗机构的分级，就是在三级医院当中来双向转诊的。但是在基于远程这方面，我想它的分级就有所不同了，所以对于这个，我们要充分认识到，基于远程医疗的网络分级诊疗体系，是对过去的这种传统实体的分级诊疗体系一个很大的扩充。而从过去实体转诊来说，实际上它这个功能是比较单一的。如果我们真是把前面远程这些内容全部整合进来，那么我们对于基层的帮扶作用是非常强的，这是我想从理念上来说的。
当然了，远程医疗对分级诊疗有很大的促进作用，我讲几个例子，是我们亲自参与的。
1
厦门的分级诊疗可以说这些年我一直在跟踪，大家知道它的分级诊疗很大的一个特色，如果和远程相关的，最大的特色是什么？是“糖尿病全程保健网”和“高友网”的这种平台管理、精细化管理。
我们过去分级诊疗是做成网状的，它是把糖尿病病人集中平台管理的，既是网状又有平台，对患者是公平的，我把全市某一型的糖尿病，我一个短信就能概括出来，教育和行为干预的效率就非常高。
随着分级诊疗的发展，我们要发展成平台，把平台整合了，在整合平台的时候，我们怎么教育？如果一对一的话，全科医生就要成千上万、几万个人在做这一件事，所以过去在这方面，我们说整合度是不够的。在厦门这方面，我们现在也做跟踪评估，可以告诉大家，干预的效果非常明显，就是慢病管理效果非常好。高血压、糖尿病这种达标率，干预前后比较提高20%左右，我们会有详细的数据根据，所以这里面是有一些经验值得我们借鉴的。
2
时间关系，我再讲第二个例子。大连大医二院我亲自去过两次调研，它最大的特点是什么？在三甲医院核心医院，所有的具有诊断功能的科室，全部是“双卡双待”，打引号的。科室都是两个屏，医生值班都是两个屏，一个屏是医院本部的，一个是医疗联盟内所有网络成员的，大概两百多家，像心电图、普通影像两百多家，基层诊断非常方便，几分钟之内传回去了，效率非常高。这里面个别医院，认为我连上网了，但是并没有双卡双待模式，而大医二院基本上做到同步，而且24小时值班，专门有这样一个机构在协调做这个事情。做的工作比较扎实，效果也比较好，我们也有很多数据，时间关系不说了。
最近我把大医二院案例做成了国家案例库的一个案例，我们刚刚传上去了，专家评审一致通过，马上就是提交完成了。在远程医疗方面，还有我们比较近的，中日友好医院的例子，时间关系不讲了，但是我还要提这个事。因为我来之前还跟他们专家说这个事。
我真正要说的还有一个问题和解决的思路。
分级诊疗和远程医疗相结合我个人认为还没怎么破题呢，现在很多想法，很多思路，和我们实际需要是脱节的，在政策面还没有真正的对接完成，比如我刚才讲的这几个问题，如何进行远程医学的“扶贫”？过去远程医学愿意搞“锦上添花”的多，关系熟，你搞的好，有积极性，来，联起来。但是真正的、基层最需要的，我们提供了吗？能提供吗？基层愿意做吗？我们没有做，所以我认为远程医学是最好的医疗方式之一。
第二个，远程医疗的管理机制，远程医疗不能因院而异，远程医疗应该有质量保障有效率，但是如何考核？谁来考核？没有解决。
第三，远程医疗有一个质量监管的问题，最初阶段是什么？你大院的专家能给我们看个片子就不错了，我们做手术您能指导一下不错了，所以我们都没别的要求了，你能露个面，给我们提振信心就不错了。但是作为一个工作，医联体文件提出的四项模式之一，未来这个质量监管肯定还要做。
第四，如何建立绩效考核？一开始大家觉得新鲜找几个人去做，我告诉你，量大了就不想做了。所以我们怎么建一个长效机制，必须建立一个考评体系。
第五，如何提高地方政府和医院的主动性，很多医院还是很重视的，但也有一些医院不跟你玩儿，他觉得实体的多踏实啊。
第六，还有技术问题，隐私保护等。时间关系不讲了。
这些问题我们还是有一些办法的，今天我作为学术研讨提几点建议吧。
第一，尽快出台指导的政策文件，我的意思是：远程医学是国家资源，是一个医疗的基础资源，国家要珍惜这个资源，不要随便把它丢掉。
第二，我们对于远程医学要统一规划，要有优先级，首先发展什么？哪些要普遍享有？我们要推进同质化的治疗，要靠这个来建立。
第三，对收费标准，内部分配、外部考核等问题进行明确。
第四，根据远程不同组织架构形式，研究建立远程医疗的综合监督体系。
第五，对参与远程医疗的医院资源进行严格管理。
总之，远程医疗是很重要的医疗资源，应该建立一整套的政策体系与之相匹配，使分级诊疗和远程医疗很好的结合起来，促进分级诊疗制度的健康发展。希望接下来，大家共同研究和推动，以此交流为契机，做出新的贡献。
