朝花夕拾
【笔者按】除月经以外的阴道流血是妇科与产科常见临床症状。女性生殖道内任何部位的出血，甚至含血量较大的血尿，都可以「异常阴道流血」为主诉出现于门诊。那么我们应当如何对这些患者进行诊断与鉴别诊断呢？今天的一页手册我们就一起聊聊「阴道流血」。
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目前临床较为常用也较为简便的诊断思路是按照下图进行的（见图 1）。
第一步，我们将就诊患者分为妊娠女性与非妊娠女性。通过询问患者的是否出现早孕反应，既往月经史，是否出现停经，结合血，尿 β-hCG 的检测，可以判断患者是否怀孕。
图 1 异常阴道流血女性临床常用诊断流程
对于非妊娠女性，阴道指诊和内窥器的检查，对于异常的阴道流血是十分必要的。通常，通过这两种检查方法，我们可以明确出血部位，进行进一步的诊治。这部分患者并非本次我们讨论的重点，如果有机会，我们以后再详细展开。
对于确定妊娠的女性，此时阴道流血可能反映了异常的母体及胎儿状况，且对妊娠女性造成严重的心理负担，因此正确的诊断与处理尤为重要。在初步诊断时，首先要排除非妊娠相关疾病，如宫颈息肉，宫颈癌等，所以必须先打开阴道窥器查看，然后再按照孕周的不同进行分类（如图 1）。
早孕期的阴道流血
早孕期，是指妊娠 12 周末以前的妊娠阶段。然而，并不是所有发生于早孕期的阴道流血都会对孕妇与胎儿造成严重后果。如胚胎在着床过程中由于子宫蜕膜血管破裂造成的少量阴道出血，宫颈炎性息肉等，且此时出血量一般不会超过平时月经量。
需要引起注意的是流产。据统计，80% 的流产发生于妊娠前12 周，并且流产的发生率在 12 周之后明显降低。由于宫内孕自然流产与宫外孕流产的疾病转归差异明显，且临床处理方式明显不同，因而判断妊娠部位就显得十分重要。
宫内孕发生自然流产：若孕龄大于 5 周，可通过阴道 B 超检查于宫腔内孕囊而确定宫内孕。若孕龄小于 5 周，仅能通过动态观察血 β-hCG 升高趋势推测合子着床位置。正常妊娠，血 β-hCG 于 48h 后增加一倍。
异位妊娠：若 48h 后血 β-hCG 增加小于 66% 或血 β-hCG＞1500-2000 IU/L 而阴道 B 超未发现宫内妊娠囊时提示异位妊娠的可能。之后，应按照异位妊娠流产进行诊治。
中晚孕期的阴道流血
由于输卵管管壁薄，着床于此的受精卵很难发育至中晚孕期，因而输卵管妊娠流产等疾病不是中晚孕期的孕妇出现阴道流血的常见原因。为了进一步诊断，临床大夫通常结合患者是否出现腹痛进行鉴别。
有痛性阴道流血
胎盘早剥：妊娠 20 周后，正常位置的胎盘在胎儿娩出前全部或部分从子宫壁剥离称为胎盘早剥。有痛性阴道流血是最常见的表现。
轻度患者多为显性出血或混合性出血，腹痛较轻微，胎心率检测多正常；重型患者多为隐性出血，由于大量血液淤积于胎盘后，临床表现为出血量与休克程度不成比例，查体可发现子宫硬伴有压痛。
胎心监护对胎盘早剥的诊断有重要意义，超声也有助于胎盘早剥诊断。但是，应特别注意 B 超诊断胎盘早剥仍然有约 25% 漏诊率，因此 B 超阴性不可除外该诊断。
先兆临产或先兆早产：分娩发动之前出现的一些预示即将临产的症状，如不规律宫缩，胎儿下降感，阴道少量流血，这些症状称为先兆临产。此时宫缩的特点包括：宫缩频率不一致，宫缩持续时间不规则，间歇期长且无规律，宫缩强度不增强，宫颈口不缩短，宫口不开大。
无痛性阴道流血
前置胎盘：妊娠 28 周后胎盘附着于子宫下段、其下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部位，称为前置胎盘。前置胎盘患者临床以无痛性阴道流血为典型症状。在明确胎盘位置之前不可行阴道指诊。可行经腹部 B 超检查，但需要于膀胱半充盈时进行检查并排空膀胱后重新检查。
前置血管（vasa praevia）：胎膜上的血管经过宫颈内口且位于胎先露前方的时候，称为前置血管，可由于脐带帆状附着或副叶胎盘导致。分娩过程中，前置血管可因胎头压迫致脐循环受阻或胎膜破裂伴血管破裂出血，而导致胎儿死亡。
由于出血来自于胎儿，孕妇一般状态良好，但胎儿的循环血量仅有 250ml，因此失血量超过 50ml 时胎儿即发生失血性休克，围产期胎儿死亡率高。前置血管可以用超声、羊膜镜发现，而阴道血性分泌物涂片检查，查到有核红细胞或幼红细胞并有胎儿血红蛋白，也可确诊。
【结语】女性异常阴道流血临床十分常见，且多种妇科、产科疾病可导致该症状的发生。只要我们明确诊疗流程，抓住几个诊断的决策点（妊娠与否，孕周多少，有无腹痛，着床位置），相信大家可以较为清晰的对一名妊娠期阴道流血的女性做出较为恰当的诊断。
题目来源：临床执业医师资格考试往届真题
参考文献
[1]. 丰有吉, 沈铿等. 妇产科学. 北京: 人民卫生出版社. 2005.
[2]. Cunningham FG 等. 威廉姆斯产科学（第21版）. 北京: 科学出版社. 2002.
[3]. Bere&Novak妇科学（第14版）.
[4]. 曹泽毅. 中华妇产科学. 北京: 人民卫生出版社. 2010.
作者：羽西
审阅：北京协和医院妇产科 陈蔚林 副主任医师
编辑：小二仙草