米索前列醇在产后出血的防治作用中不及缩宫素，在终止妊娠时单独应用的效力不及联合米非司酮，但是在某些特殊情况下其单独使用的意义是不可忽略的。
作者 | 刘睿
审校 | 王慰敏
来源 | 妇产科网
2012年国际妇产科联盟（FIGO）制作了妇产科不同适应证下单独应用米索前列醇推荐使用剂量的详细图表。随着循证医学证据和专家共识的不断更新，米索前列醇的应用指征和相应剂量亦有所修正和扩大。
图1
对于有些新增证据在应用过程中还存在一些争议和限制，甚至存在不一致性。本文对2017版更新建议作出解读。
一、主要更新的内容
新版表格的总体布局中纵列内容为孕周，横列内容为药物使用指征。将用药时间根据孕周划分为＜13周、13-26周和＞26周，最后一列用药时间为产后。需要注意的是，新版推荐建议重点强调“对于13周以下的不全流产和13-26周之间的难免流产，应根据超声提供的子宫大小制定用药方案，而不是末次月经时间”。新版推荐建议还增加了难免流产和孕周介于13-26周之间的流产术前宫颈准备，以及孕周大于26周后的妊娠终止方案。
二、用药剂量
对于孕周小于13周的孕妇，我们不推荐指定最大值的固定剂量。因为较小孕周孕妇的流产多在医院门诊进行，所以对健康决策者们来说简单、实用才是最重要的。另外，充足的循证医学证据表明，对于孕周小于13周的孕妇，给予固定剂量的米索前列醇是比较安全的。
对于孕周介于13-26周之间的孕妇，米索前列醇的最大剂量已经根据相关的临床研究数据扩大了很多，其临界高值的制定也并非基于患者的安全问题和有效性，而是更注重于孕妇在多大剂量下能将组织排出体外。在实际临床实践中，在确保不发生严重并发症的情况下，可以持续追加米索前列醇的剂量直至组织排出。在组织未排出之前，如果医务人员没有找到替代米索前列醇的其他方案，停止增加药量可能会增加患者其他不良结局的发生。一些未发表的灰色研究和临床经验表明，在用药72小时内，持续反复增加用药剂量直至宫腔组织完全排出是安全有效的。
三、给药途径的管理
基于最新发表的证据，我们增加了几条米索前列醇给药的其他可替代途径。在许多新近研究中，涉及较多的为口腔颊黏膜途径给药，颊黏膜血流量大，渗透性较高，药代动力学效率高于经阴道给药，可以起到较好的吸收作用，在给药30分钟后即可被完全吸收。尽管米索前列醇的给药途径多种多样，但还是要尊重患者自身的用药倾向。患者所选择的给药途径主要包括经阴道给药和经非阴道给药。但是，对于存在阴道出血和（或）有感染迹象的妇女应避免经阴道途径给药。推荐建议中的给药途径并未包含经直肠给药途径，主要是因为经直肠途径给药的药代动力学效率不是很理想。
四、米索前列醇在前次剖宫产或其他类型瘢痕子宫患者中的应用
米索前列醇在孕13-26周之间、前次为剖宫产或既往因其他操作导致的子宫穿孔等瘢痕子宫患者中的应用尚存在争议，主要争议在于用药可能会增加子宫破裂的风险。
一项Cochrane的meta分析结果显示，尚无充分证据表明对死胎孕妇使用米索前列醇会增加子宫破裂的风险。许多研究发现，对既往瘢痕子宫的患者使用米索前列醇似乎并不会增加子宫破裂的风险。有证据表明，对前次剖宫产的患者在孕中期使用米索前列醇，发生子宫破裂的风险小于0.3%；其他证据表明，对前次剖宫产的女性使用米索前列醇并不增加子宫破裂的风险。
因此，我们建议对前次剖宫产或既往其他各种原因导致的存在子宫穿透史的瘢痕子宫患者可以在孕13-26周之间使用米索前列醇。
目前，对于孕周大于26周的瘢痕子宫孕妇是否可以使用米索前列醇尚缺乏充分证据。因此，由于缺乏此孕周下瘢痕子宫孕妇用药方案的安全用药方案证据，所以我们也不推荐对孕周大于26周的瘢痕子宫孕妇使用米索前列醇。
五、大于26周妊娠终止及死胎处理
尽管有证据支持随着孕周的增加应该减少米索前列醇的用药剂量，但尚未见到国际指南中对于死胎孕妇减少药量的证据支持。多项系统综述的结果表明，对孕周大于13周的孕妇小剂量给药并无很明显的优势。在制定推荐建议的过程中，我们发现医疗决策者更热衷于尽可能的给予最低剂量的用药，但却忽略了用药过程中的成功率和分娩时间：研究发现低剂量给药会延长引产时间且降低整体有效性。研究证据亦支持在保证安全的前提下给予“更高”剂量用药。我们在表格中给出了同时满足有效性和安全性的具体使用方案。
六、胎盘残留
有两项研究观察了米索前列醇在活胎胎盘残留中的应用价值，研究发现米索前列醇在胎盘残留患者的获益同安慰剂组相比并无显著差异。所以，我们不推荐将米索前列醇用于孕晚期胎盘残留孕妇的常规处理方案中。
七、基于产后出血二级预防的社区项目
两项大型社区试验（一项正在印刷出版中）的研究结果表明，基于社区策略下的二级预防方案可以起到替代传统一级预防策略的作用。不同于分娩过程中第三产程时的一级预防用药方案，二级预防用药方案中的舌下含服800ug米索前列醇仅用于治疗失血量高于平均失血量水平左右（大约为350ml左右）的产妇。尽管受到相关发表数据的限制，专家们仍一致赞同将米索前列醇作为预防产后出血的可替代策略，因为其可以很好的减轻药物副作用且减少花费。
结论
2017版FIGO米索前列醇单用推荐方案图表（图1）是国际专家协作组广泛合作制定的。该推荐建议受到国际妇产科联盟预防不安全流产工作组和国际妇产科联盟母亲安全和新生儿健康委员会的大力支持和广泛宣传，受国际妇产科联盟官方批准。其他不同语种和格式的推荐建议详见国际妇产科联盟官网（htp://fgo.org）。尽管此次推荐建议的更新是基于最新的循证医学证据和专家建议，但是还是有更新的证据正在被发表和提出。因此，该推荐建议今后还会再次修订和更新。
米索前列醇是一个很重要的药物，尽管其在产后出血的防治作用中不及缩宫素，在终止妊娠时单独应用的效力不及联合米非司酮，但是在某些特殊情况下其单独使用的意义是不可忽略的，所以国际妇产科联盟才制定了米索前列醇单用推荐方案图表。米索前列醇将一直被列为国际性文件、国家指南以及重要药物清单中不可替代的重要药物。在临床实践中，我们必须确保米索前列醇使用时的高效性，并建立支持其高效应用的方针和政策。
最新WHO指南关于提供安全流产的健康决策者名单罗列了一系列具有早孕期医学指征下人工流产和流产后关爱服务的人员名单，包括助理护士、护士和助产士，同时也包括其他亚学科卫生互补协作系统的医务人员。孕妇也可以自己在医疗机构外完成对部分药物使用的评估和管理。我们期望此次更新的推荐建议图表能被所有医疗机构的决策者们所应用，旨在服务更多需要我们帮助的女性。
参考文献：
FIGO's updated recommendations for misoprostol used alone in gynecologyand obstetrics. Int J Gynaecol Obstet. 2017 Jun 23.
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