近日，北京佑安医院肿瘤微创介入治疗中心学科带头人郑加生及副主任李威联合在《生命时报》发文，阐述微创介入治疗肝癌的优势，文章从肝癌的发病情况，主要的治疗方法，微创治疗的优势和术后复诊的重要性进行了详细的阐述。
不同于大多数恶性肿瘤，肝癌对放疗、化疗等肿瘤常规疗法均不敏感，很多中晚期肝癌又不具备手术条件。不过，肝癌病人并未因此陷入绝望，创伤小、出血少、适应证广的微创介入技术，正在造福大量的肝癌病人。
治疗肝癌主要靠手术
我们常说的肝癌主要包括常见的原发性肝细胞癌和相对少见但恶性度更高的胆管癌。肿瘤的常规治疗方法主要包括手术、放疗、化疗和免疫靶向治疗。然而，肝癌治疗与其他恶性肿瘤不太一样，它对放疗不敏感，即使目前最新的“立体定向适形放疗技术”（一种精确度很高的前沿放疗方法）对肝癌的疗效也不理想。化疗对肝癌基本无效。免疫靶向治疗技术非常新颖，但作为靶向治疗必需的特异性靶点，目前在肝癌中尚未确定，因此这种疗法在肝癌治疗中的意义也暂时不明确。可以说，现在对肝癌的治疗主要依靠手术，包括肝移植、外科切除和微创介入治疗中的消融术和经动脉化疗栓塞等。肝移植对于病灶直径3 厘米以下的肝癌病人来说，可以达到根治的效果。但肝移植是复杂手术，技术要求很高，对患者的身体情况要求也高。肝源紧缺，配型困难，移植手术费用高昂，加上术后即使没有任何并发症，也要终身服用免疫抑制药物，这些对病人及家庭都是不小的挑战。外科切除同样适用于直径小于3 厘米的肝癌患者。外科技术的发展趋势是微创化，原来的外科切口都几十厘米，现在则大多选用腔镜，只需直径几厘米的若干小孔就可以了，近来已发展为单孔腔镜技术。当然，并非所有小肝癌都能用腔镜切除，这主要取决于病灶部位。相对于大切口的开放性手术，腔镜手术伤口小、出血少、疼痛轻、恢复快，优势明显。和肝移植、外科切除和腔镜手术这几种疗法相比，微创消融技术属于“针眼式”微创手术，创伤更小，实现了真正的微创无痕治疗，可以说是“微创中的微创”。通常，介入手术只需要一根针穿刺进体内，在影像引导下，经过血管到达肿瘤区，然后向肿瘤注入栓塞剂来堵塞肿瘤供血动脉，再应用影像引导将消融针精准穿刺到肿瘤内，释放热能直接消融肿瘤，达到杀死肿瘤的目的。CT/磁共振/超声引导射频、微波、冷冻消融这类精准微创手术技术，因其创伤小、无需全身麻醉，适用所有阶段的肝癌患治疗肝癌者。对于直径小于3 厘米的肝癌，介入可达到根治效果。对于大肿瘤或多发肝癌和并发门静脉癌栓的患者，肿瘤动脉栓塞与序贯消融治疗也可达到完全杀灭影像学可见肿瘤的效果。
微创介入中晚期首选
我国肝癌常发生在慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎等原因引起的肝硬化基础上。肝脏组织没有感觉神经，所以早期小肝癌常常呈隐匿性生长，人体没有任何自觉症状、体征，多是在体检中发现。当肝癌引起明显的症状、体征时，肿瘤往往已体积较大，侵犯到了大血管或累及肝脏包膜和周围脏器，这时，绝大多数患者已发展到了中晚期。我国肝癌患者基本都是有了明显症状才到医院就诊，一确诊为肝癌中晚期，肿瘤已经侵犯较大体积的肝组织，常累及门静脉、肝静脉等血管；或侵犯肝脏包膜引起疼痛；还可能发生肿瘤破裂出血等。此时大约80%以上患者已经失去常规手术机会，所以，建议慢性肝病患者定期体检，及时发现早期小肿瘤。
微创消融，治肿瘤不开刀
精准微创消融属于微创介入治疗中的一种，是一类全新模式的肿瘤微创手术治疗技术。这种技术不用打开人体组织器官，在影像（CT、磁共振、超声或腔镜）引导下通过穿刺技术或打孔技术，将消融治疗针（包括射频消融、微波消融、冷冻消融几种）经皮或经腹腔镜精准穿刺到需要治疗的肝癌区域，对肿瘤实施精准消融治疗。据文献报道，射频消融治疗小肿瘤疗效优于常规开放式手术治疗。其优势在于可治疗中晚期肝癌、肺癌等实体肿瘤患者，特点是不用开刀，不损伤人体结构、生理功能和免疫功能。治疗时，消融治疗针可发热至100 摄氏度左右，将肿瘤“热死”；或冷冻消融治疗针，产生负40 摄氏度以下的低温，把肿瘤“冻死”。由于手术全程是在影像精确引导下完成，无论是定位、穿刺、消融中的哪一个环节，均有较高精准度，再加上影像增强扫描来精确评估治疗效果，最终可确保手术达到预期疗效从而清除肿瘤。
影像引导精准微创消融治疗早期肝癌，已被公认为是三大肝癌根治性治疗技术之一（其余两项为肝脏移植和外科切除），是成熟的微创手术技术。但是，目前国内外对不能或不愿意常规手术切除的大肝癌或合并癌栓肝癌患者的治疗，依然是棘手问题。我们在此领域进行大量深入研究后，探索出了“CT 引导微创精准适形消融技术”及“ 解剖性肝段肝叶消融术”，成功完成了大肝癌或合并静脉癌栓肝癌的精准微创消融手术，目前已经完成300 余例手术，多数患者得以无瘤生存。
免疫治疗，消灭微小肿瘤
免疫学疗法在肝癌治疗中也占有一席之地，主要包括以下几种方法1.采用热或冷的纯物理治疗将肿瘤原位灭活，不用移除坏死的肿瘤组织。肿瘤细胞坏死后释放肿瘤抗原，机体免疫吞噬系统在清除抗原的同时会产生相应的抗体，增强机体抗肿瘤作用。2.应用胸腺肽、白介素等免疫治疗和细胞治疗来激发机体抗肿瘤作用。3.应用放射免疫治疗的“生物导弹技术”，在免疫治疗的同时，利用碘131 释放射线，直接杀灭微小肿瘤病灶，从而减少肿瘤复发机会。
术后“3 个月黄金法则”
在手术清除肿瘤后，人们往往会认为体内已经没有肿瘤了，不再定期随诊复查，这绝对是错误的。手术清除的只是影像学可见的肿瘤，但是直径仅不到几毫米的肿瘤是无法通过影像学检查发现的。研究证实，直径1~2 毫米的肿瘤就能生成自身血管，并与人体正常血管相联通，肿瘤细胞就可以沿着血管通路直接转移到人体的各个部位。手术后，肿瘤对周围微血管的侵犯往往不易被发现，一段时间后，微小的肿瘤病灶就会在体内悄悄地长大。因此，肿瘤微创治疗或手术切除后，复诊要记住“3 个月黄金法则”，也就是术后的头3 个月每月复查一次，如没有复发或新发肿瘤，以后每3 个月复查一次。这项黄金法则尤其适用于中晚期肿瘤患者健康随诊，这样即使病人有残余肿瘤或新发肿瘤，一般都能在肿瘤还较小时就及时发现，随后可采用微创消融治疗来消灭，使患者5 年和10 年生存率明显提高。
转移早诊注意勤复查
肝癌出现了最初病灶之外的新发病灶，叫做“ 转移”。这种情况一般不适合外科切除，治疗方法主要靠微创介入。微创介入栓塞和经皮消融是目前治疗肝癌转移灶的首选。微创介入与传统外科技术不同，它可以对同一部位或不同部位重复实施手术。对于转移灶，无论是肝内还是肺、骨骼等远处转移，单发或多发转移，都可以分次进行介入治疗，逐个杀死病灶。治疗后的随访也很关键。出现一次转移后，再次出现转移的风险就会成倍增加。因此术后要严格地定期随访，遵照3 个月黄金法则，严密监控病情。一旦出现新发转移灶，则需要马上再次进行微创介入治疗。有研究提示，个别中药如三氧化二砷（俗称砒霜）对肝转移癌可有一定效果。然而由于肝癌对化疗药物不敏感，药物治疗多数无效。提醒大家，肝癌转移了不等于没救了，精准微创消融治疗技术为这类病人提供了生存的机会。此外，积极乐观的心态也是非常重要的。有研究显示，乐观开朗、积极向上、勇敢面对病情的人，治疗效果比紧张、恐惧、抑郁的病人要好得多。
郑加生
首都医科大学附属北京佑安医院肿瘤微创介入治疗中心学科带头人，北京医师协会介入医学专家委员会主任委员。
李威
首都医科大学附属北京佑安医院肿瘤微创介入治疗中心副主任、二病区主任，国际微波消融协会秘书长。