晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失，特点为发生迅速、一过性、自限性并能够完全恢复。
晕厥是临床上常见的症状，其病因复杂，涉及多个学科，因此规范晕厥的诊断与治疗十分重要。本文对晕厥指南的要点进行了整理，记不住的赶快看看吧。
分 类
1．神经介导的反射性晕厥
反射性晕厥根据涉及的传出路径而分为交感性或迷走性。当直立位血管收缩反应降低导致的低血压为主要机制时，即为血管抑制型，当心动过缓或心脏收缩能力减弱是主要机制时为心脏抑制型，这两种机制均存在时则为混合型。
2．体位性低血压及直立不耐受综合征
与反射性晕厥相比，自主神经功能衰竭时交感神经反射通路传出活性慢性受损，因此血管收缩减弱。体位性低血压为起立时收缩压异常减低。直立不耐受是指直立位时血液循环异常导致的症状和体征。
3．心源性晕厥
心源性晕厥包括心律失常性晕厥和器质性心血管疾病性晕厥，为晕厥原因的第二位，也是危险性最高、预后较差的一类晕厥。
诊断及危险分层
（一）初步评估
内容包括详细询问病史、体格检查（包括测量不同体位血压）、心电图和酌情选择如下检查：（1）颈动脉窦按摩（CSM）；（2）超声心动检查；（3）24 h 动态心电图或实时心电监测；（4）卧立位试验和/或直立倾斜试验；（5）神经科检查或血液检查。
（二）诊断
1．反射性晕厥：
（1）血管迷走性晕厥：晕厥由情绪紧张和长时间站立诱发，并有典型表现如伴有出汗、面色苍白、恶心及呕吐等。一般无心脏病史。
（2）情境性晕厥：晕厥发生于特定触发因素之后。
（3）颈动脉窦过敏综合征：晕厥伴随转头动作、颈动脉窦受压（如局部肿瘤、剃须、衣领过紧）。
2．体位性低血压性晕厥：
（1）发生在起立动作后；
（2）晕厥时记录到血压降低；
（3）发生在开始应用或调整引起血压降低的药物剂量之后；
（4）存在自主神经疾病或帕金森病；
（5）出血（肠道出血、宫外孕）。
3．心源性晕厥：
（1）心律失常性晕厥
心电图有如下表现之一：
①清醒状态下持续性窦性心动过缓< 40 次/min，或反复性窦房传导阻滞或窦性停搏 ≥ 3 s；
②莫氏 Ⅱ 度 Ⅱ 型或 Ⅲ 度房室传导阻滞；
③交替性左束支和右束支传导阻滞；
④室性心动过速或快速型阵发性室上性心动过速；
⑤非持续性多形性室性心动过速、长 QT 或短 QT 间期综合征、Brugada 综合征等。
（2）器质性心血管疾病性晕厥
晕厥发生在伴有心房黏液瘤、重度主动脉狭窄、肺动脉高压、肺栓塞或急性主动脉夹层、急性心肌缺血或心肌梗死时。
（三）危险分层
当初步评估后尚无法明确晕厥原因时，应立即对患者的主要心血管事件及心源性猝死的风险进行评估。风险分层的流程见图 1。
图 1：危险分层评估流程图
（四）辅助检查
1．CSM
对年龄大于 40 岁，不明原因的晕厥患者建议进行 CSM 检查。
当按摩颈动脉窦导致心脏停搏时间> 3 s 和/或收缩压下降> 50 mmHg 时，诊断为颈动脉窦高敏感（CSH），即检查阳性；当伴有晕厥时，则诊断为颈脉窦性晕厥（CSS）。
2．直立位评价
由仰卧位变为直立位时胸部血液流向下肢，导致回心血量降低。当缺乏代偿机制时，血压下降可导致晕厥。目前有" 卧立位试验"，" 直立倾斜试验" 两种检查方法。
（1）卧立位试验：对可疑体位性低血压者，在平卧位时和站立 3 min 后用常规血压计分别测上臂血压，测量频率不应超过每分钟 4 次；如果需要，也可应用持续性无创血压监测。
（2）直立倾斜试验： 怀疑反射性晕厥者建议进行直立倾斜试验。直立倾斜试验的终点是出现低血压/心动过缓或迟发型体位性低血压，伴有晕厥或先兆晕厥。
3．心电监测（无创和有创）
心电监测包括院内心电监测、Holter、体外或植入式循环记录仪 （植入式 Holter，植入性心电记录器）和远程心电监测。
4．心脏电生理检查。
5．三磷酸腺苷（ATP）试验。
6．超声心动图和其他影像学技术
超声心动图可明确少见的晕厥原因（如主动脉瓣狭窄、心房黏液瘤、心脏压塞等）。某些患者（如主动脉夹层和血肿、肺栓塞、心脏肿瘤、心包和心肌疾病、冠状动脉先天畸形）可进行经食管超声心动图、CT 和 MRI 检查。
7．运动试验： 运动诱发的晕厥较常见。在运动过程中或之后不久出现晕厥的患者应进行运动试验。因为晕厥会在运动过程中或之后即刻发生，运动过程中及恢复期要密切监测心电图和血压。
8．心脏导管检查： 对于可疑心肌缺血或梗死的患者应行冠状动脉造影，除外心肌缺血导致的心律失常。
9．精神心理评价： 晕厥和心理因素通过两种方式相互作用。一方面，各种精神类药物导致体位性低血压和延长 QT 间期引起晕厥。而扰乱精神疾病治疗药物的服药规律会产生严重精神后果。
10．神经评估： 神经评估适用于短暂意识丧失可疑为癫痫的患者； 考虑晕厥为 ANF 所致时建议进行神经系统评估，以便发现潜在疾病。
治 疗
（一）一般原则
晕厥的治疗原则是延长患者生命，防止躯体损伤，预防复发。见图 2。
图 2：晕厥治疗原则
（二）反射性晕厥
（1）物理治疗（物理反压动作）：双腿（双腿交叉）或双上肢（双手紧握和上肢紧绷）做肌肉等长收缩，在反射性晕厥发作时能显著升高血压，多数情况下可使患者避免或延迟意识丧失。
倾斜训练： 高度敏感的年轻患者，直立位诱发血管迷走神经兴奋的症状时，强迫直立，逐渐延长时间。「倾斜训练」可减少晕厥复发。
（2）药物治疗： 包括 β 受体阻滞剂、丙吡胺、东莨菪碱、茶碱、麻黄碱、依替福林、米多君、可乐定和 5-羟色胺重吸收抑制剂等。推荐在长时间站立或从事诱发晕厥的活动前 1 h 服用单剂量的药物（随身备 1 片药）。
（3）心脏起搏： 心脏起搏很少用于反射性晕厥的治疗，除非发现严重心动过缓。起搏对颈动脉窦晕厥可能有益。
（三）体位性低血压和直立性不耐受综合征
（1）非药物治疗
药物诱发的 ANF 的治疗原则是消除药物作用和扩张细胞外液容量。对无高血压的患者，应指导摄入足够的盐和水，每天达到 2～3 L 液体和 10 g 氯化钠。
睡眠时床头抬高（10°）可预防夜间多尿，可维持良好的体液分布，改善夜间血压。老年患者的重力性静脉淤滞可使用腹带或弹力袜治疗。应鼓励有先兆症状的患者进行「物理反压动作」如下肢交叉和蹲坐。
（2）药物治疗
与反射性晕厥相反，在慢性 ANF 患者，α 激动剂米多君应作为一线治疗。米多君可升高卧位和直立位血压，从而减缓体位性低血压的症状。米多君用量为 5～20 mg/次，每天 3 次。氟氢可的松（0.1～0.3 mg/d）是一种盐皮质激素，促进钠潴留和扩充液体容量。
（四）心源性晕厥
1．心律失常性晕厥： 主要是针对病因进行相应治疗。
2．心律植入装置功能异常：少数情况下，先兆晕厥或晕厥由起搏器故障诱发。
3．器质性心血管疾病性晕厥：治疗目标不仅是防止晕厥再发，而且要治疗基础疾病和减少心脏性猝死的风险。
4．心源性猝死高危患者出现不明原因的晕厥：这些患者的治疗目标主要是降低死亡风险。
特殊患者
（一）老年人晕厥
老年人最常见的晕厥原因是体位性低血压、反射性晕厥特别是颈动脉窦过敏和心律失常。在有晕厥症状的患者中，25% 是年龄相关的体位性低血压；其他体位性低血压的原因主要是药物和特发性或继发性心房颤动。
对于老年人诊断检查和策略应注意以下方面：
（1）老年人的体位性低血压常常具有重复性（特别是与药物或年龄相关）。因此， 应反复进行体位性血压评价，最好在早晨和/或晕厥刚刚发生后进行。
（2）即使颈动脉窦过敏表现不典型，没有晕厥史，CSM 检查也特别重要。
（3）评价老年人反射性晕厥时，倾斜试验耐受性和安全性均很好，其阳性率与年轻人相仿， 特别是在硝酸甘油激发后。
（4）如果怀疑血压不稳定（如服药后或者餐后），应进行 24 h 动态血压监测。
（5）由于老年人心律失常发生频率高，对不明原因晕厥的老年人 ILR 很有价值。
（二）儿童晕厥
1. 诊断评估
对儿童晕厥的诊断评估与成人类似。反射性晕厥占病因学的绝大部分；但是少数原因是威胁生命的心律失常或心脏器质疾病。晕厥应与癫痫和精神性假性晕厥鉴别， 后者十分少见，但是儿童短暂意识丧失的重要原因。
在婴幼童时期有两种特殊情况：
（1）婴儿反射性晕厥发作（也叫作苍白屏气发作或反射性缺氧性抽搐发作）是由短暂不愉快刺激导致的由迷走神经介导的心脏抑制所致。
（2）窒息低氧性短暂意识丧失（紫绀性屏气发作）以哭闹时呼吸运动终止于呼气阶段为特征， 从而导致紫绀和短暂意识丧失。
2. 治疗：儿童晕厥的治疗策略与成人相同； 但需强调目前缺乏关于儿童反复晕厥的良好设计的研究， 药物和倾斜训练的有效性不能肯定。此外，尽管有血管迷走神经性晕厥伴长时间心脏停搏的证据， 由于为一过性和良性晕厥， 因此应避免安装起搏器。
（三）驾车与晕厥
对有晕厥病史患者驾驶的建议如下。
表 1 ：晕厥患者驾驶指南建议
本文根据为《晕厥诊断与治疗中国专家共识（2014 年更新版）》整理笔记，如要查看指南全文，请翻阅《中华内科杂志》2014 年 11 期。
编辑：任杨源
图片来源：www.haikudeck.com