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丙肝
丙型肝炎病毒（HCV）被临床称为沉默的杀手。许多感染者可有长达10年以上的漫长无症状期，待感觉到不适到医院就诊，已经失去治疗的宝贵时机。近年随着直接抗病毒药物（DAAs）的不断问世，HCV感染已经由不治之症变成可以快速根治。因此，及时发现与甄别HCV的隐匿性感染患者，是改善丙型肝炎（CHC）预后的最佳措施。
由大量患者的病情资料发现，HCV感染不仅存在肝脏病变，还可引起多种肝外系统损害，包括皮肤的异常，甚至有时皮肤改变可能是HCV隐匿性感染的唯一表现。因此，了解HCV感染时的皮肤表现及其诱发的皮肤疾病，不仅可提高临床对CHC的认识，且对CHC的早期发现与诊断意义重大。
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冷球蛋白血症(EMC)
本病因患者血清中存在一种遇冷沉淀、温暖后又溶解的免疫球蛋白而得名。临床以循环免疫复合物在血管和组织中沉积，并激活补体引起弥漫性血管炎为特征，可累及皮肤、肾脏、关节、神经系统等。主要表现包括双下肢可触及性紫癜、关节疼痛、雷诺氏现象、肾炎，甚至神经病变。40%~54%慢性丙肝患者伴有冷球蛋白血症。慢性持续性HCV感染中，年长、女性或肝硬化患者中混合性冷球蛋白血症的发生率更高，且多与2a型HCV相关。应用干扰素系统治疗后可使50%HCV相关的EMC患者出现临床症状和生化指标的改善，表现为皮损的减退、血清IgM和丙种球蛋白水平的显著下降。但若中断治疗或治疗后HCV复发，则冷球蛋白血症也会复发。
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迟发性皮肤卟啉症（PCT）
又称症状性皮肤卟啉症、获得性卟啉症等，是以皮肤光敏感和脆性增加为特征的卟啉代谢病，是因肝细胞中尿卟啉原脱羧酶活性降低或缺乏所致。发病前卟啉代谢异常可潜存数年无症状，但酒精 、病毒、药物等原因导致的肝细胞损伤可诱发。有研究显示，PCT患者中抗-HCV阳性或病毒血症的检出率为62%~100%，支持HCV感染与PCT发生关系密切的观点。伴有肝损害的散发性病例中HCV感染的检出率高，且与肝损害程度密切相关，而无肝损害的PCT和家族性PCT患者无HCV检出。目前认为，慢性HCV感染或HCV诱导的肝损害可能为具有潜在卟啉代谢异常的易感人群中PCT发生或进展的诱因，对HCV阳性的PCT可予系统抗病毒治疗。
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皮肤血管炎
与HCV感染相关者包括白细胞破碎性血管炎和坏死性血管炎两种。血管炎临床表现为双下肢可触及性紫癜、疼痛性结节、网状青斑等，其中可触性紫癜为其特征性皮损，大多患者血清中不但可检测到包括单克隆IgM和多克隆IgG的冷球蛋白，且可发现类风湿因子增加及总补体和C4水平低下。干扰素治疗后，可使部分患者的皮肤紫癜消失。
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扁平苔藓（LP）
亦为一种病因不明的慢性或亚急性炎症性皮肤病，其皮损特征常为紫红色多角形扁平丘疹，常伴有口腔损害，多与慢性肝病相关。目前的相关报道中，LP患者中抗-HCV阳性率为9.8%~23%，CHC患者中发生LP的概率为5%。HCV相关的LP多呈泛发性分布，黏膜受累概率较高。尽管HCV在LP发展中的确切地位尚不清楚，但在LP患者中，尤其是伴有口腔损害或皮疹成泛发分布，或有肝脏疾病的患者中，进行系统的HCV检测是值得推荐的。
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荨麻疹
荨麻疹尤其是慢性荨麻疹的诱发因素不易确定，国外有人对79例荨麻疹患者进行HCV检测，结果19例(24%)抗-HCV阳性，17例（22%）HCV-RNA阳性。此类阳性患者的ALT升高、皮疹持续时间相对较长且消失后往往遗留色素沉着。因此认为HCV感染可能是与Ⅲ型变态反应有关的荨麻疹的原因之一。
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瘙痒症
瘙痒有多种因素，近年报道4例CHC患者出现全身皮肤瘙痒，并排除了其他可能引起瘙痒的原因，故推测瘙痒可能是HCV感染的皮肤表现。一般肝炎相关的瘙痒常由胆汁淤积引起，而丙型肝炎一般无黄疸，其瘙痒可能与肝细胞膜上的非胆汁性致瘙痒原有关。
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痒疹
有观点认为痒疹可能与HCV患者的循环免疫复合物沉积有关，国外学者在28例痒疹患者中，发现39%有HCV感染，而非痒疹患者中，仅5%有HCV感染依据。
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结节性多动脉炎（PAN）
PAN是一种少见的、多器官、系统性坏死性血管炎，多发生于中老年男性，是小、中动脉炎症和坏死的结果，仅约25%的患者可出现皮肤症状。皮损表现一般为皮下结节，可形成溃疡。HCV慢性感染、药物反应、链球菌感染被认为与之相关。有人检测了56例PAN中HCV感染的情况，发现近20%抗-HCV阳性，且伴有HCV感染的PAN常常出现皮肤损害。HCV在PAN发病中的机制尚不清楚。
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多形红斑（EM）
EM是一种急性、容易复发的炎症性皮肤病，皮疹多形，多伴黏膜损害。1例HCV感染相关EM患者，在接受输血22周发生急性肝炎，4周后出现典型的多形红斑，此时检测抗HCV阳性。皮损于3周内与肝炎症状同时消失，肝功能亦逐渐恢复正常。提示HCV可作为诱发EM的因子之一。
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结节性红斑（EN）
EN的皮损特点是双下肢出现对称性、疼痛性红斑和结节。有报道，1例青年男性在牙科手术6周后双下肢胫前出现对称、压痛的结节和瘀点，抗-HCV阳性，给予对症处理后患者结节消失，ALT恢复正常，从而认为EN为急性HCV感染的一种皮肤表现。
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白塞氏病
有人报道1例输血感染HCV 5年后发生白塞氏病，感染8年后行肝活检提示中度活动性肝炎，给予干扰素治疗后ALT逐渐降低，白塞氏病的皮损亦逐渐稳定。
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其他
尚有多形红斑、坏疽性脓皮病、白癜风、银屑病、单侧痣样毛细血管扩张、环状肉芽肿、播散性浅表性光线性汗孔角化症等亦可能与HCV感染相关。
以上与HCV感染密切相关的皮肤病变，可能成为早期发现与怀疑HCV感染的蛛丝马迹。医生若熟悉这些病变，可构架HCV感染的思维联想，不仅能够及时做进一步相应检查加以细致甄别与排除，对上述疑难皮肤损害还可提供新的治疗思路。
文/广西桂林市传染病医院肝病科主任医师 程书权