「主任查房」第14期，啥病诊断这么有迷惑性？
作者丨驻马店市第六人民医院 陈泉峰
来源丨医学界内分泌频道
这次主任查房的病例，是患者因反复莫名其妙的低血糖就诊于内分泌科，结果最后却去了外科治疗……
病例简介
患者：刘某，男性，52岁。
主诉：发作性意识模糊、语言不清、行为异常半年余。
患者无糖尿病史，于半年前无明显诱因出现发作性意识模糊、言语反常，曾在当地医院按脑血管病及低血糖住院治疗，输液后好转，出院后仍间断出现上述症状，以晨起空腹或晚餐前时多见，血糖在1.4-3.5 mmol/L之间波动，进食后好转，此次入院仍以“发作性意识模糊、行为举止异常”为主诉收住我院内分泌科，指尖血糖为1.8 mmol/L，考虑低血糖症（原因待查）。
查体：血压120/85 mmHg，脉搏98 次/分，呼吸22 次/分，甲状腺无肿大，心肺腹部查体均未见阳性体征，神经系统查体阴性。
实验室检查：实验室检查， 三大常规、肝肾功能、钾、血电解质、血钙、血磷、肿瘤标志物正常，ICA、 IAA、 GAD均为阴性。
糖化血红蛋白4.9%。甲状腺功能五项、血 ACTH及皮质醇 (8AM、0AM)、24小时尿皮质醇均在正常范围。低血糖多见于晚餐前、夜间及晨起空腹, 低血糖发作时化验静脉血糖 2.21～3.56 mmol/L, 同步血浆胰岛素17～25.2 μIU/ml, C-肽2.57～ 3.54 ng/ml, 计算血浆胰岛素与静脉血糖比值在0.373～0.51之间。
辅助检查：垂体CT未见异常；胰腺CT平扫加增强示胰腺钩突结节，考虑胰岛细胞瘤待排；胰腺MRI检查示胰头后方占位，考虑胰岛细胞瘤。心电图、腹部彩超及胸片未见异常。
问：本例患者长期反复低血糖发作，入院后需要做哪些辅助检查？诊断思路如何？
答：本例患者根据症状及血糖检查结果，低血糖的诊断明确，现在的问题是要找出反复低血糖的原因，患者无糖尿病用药史，多次发作低血糖，临床表现以空腹低血糖为主，考虑器质性低血糖症可能性大。
低血糖发作时血浆胰岛素与静脉血糖比值为 0.373～0.51，明显高于正常，提示有不恰当的胰岛素自主分泌，结合患者有典型的Whipple三联症，且腹部胰腺CT及MRI发现胰头后方占位，故考虑胰头后方部胰岛素瘤可能性大。
患者反复低血糖的罪魁祸首应该是胰岛素瘤，建议转上级医院手术治疗。
问：何为胰岛细胞瘤？有哪些临床表现？容易被误诊为哪些疾病？
答：胰岛素瘤是起源于胰岛β-细胞的肿瘤，是一种少见疾病，但却是最常见的胰腺内分泌肿瘤，占胰腺肿瘤的 70%～75%。
胰岛素瘤主要是合成和分泌过多的胰岛素，而且这种胰岛素的分泌缺乏正常的生理反馈调节，是导致器质性低血糖的常见病因，表现为反复发作低血糖症状，多见于餐前，特别是晨起空腹时，饥饿、劳累等因素可诱发。
胰岛素瘤致低血糖症状有：
①交感神经兴奋症状：如心慌、出汗、颤抖等；
② 脑功能障碍症状：如精神不集中、思维迟钝、言语行为异常、肢体抽搐、瘫痪，最后昏迷、死亡。
胰岛β细胞瘤常因反复发作的精神神经症状，被误诊为癫痫、精神分裂症、癔病、脑血管病和脑肿瘤，国内报道的误诊率可达 56%[1]。
问：如何正确诊断胰岛素瘤？
答：胰岛素瘤的诊断包括定性诊断和定位诊断，低血糖时血浆胰岛素与血糖比值＞0.3，是胰岛素瘤定性诊断的重要依据[2]，对于接下来的手术治疗至关重要。
80%以上的胰岛素瘤直径＜2 cm，一般不引起胰腺轮廓的改变，常规的形态学定位方法如B超、CT 和核磁共振(MRI) 均难以发现。
但随着影像学的发展，目前胰岛素瘤定位诊断检查一般分为形态学定位和功能定位两大类——
形态学定位主要有：① 腹部超声，总体诊断率不高，约35.1%。原因是胰腺位置较深， 易受肠道气体、腹腔脂肪及脾脏的干扰；② CT平扫，定位准确率较低，为40.0% ~67.9%；而螺旋CT薄扫、动脉增强CT扫描的阳性率在90%以上；③ 其他形态学检查还有MRI、彩色多普勒超声内镜( ECDUS )、腹腔镜超声和术中超声( IOUS)；
PET-CT是非常有用的功能影像学检查，通过使用不同的同位素标记，可以分别扫描出肿瘤的受体表达类型和代谢情况，这就在影像学上为临床医生提供了非常好的诊断内分泌肿瘤的依据，并可以进一步了解肿瘤的性质，是当今比较先进的影像学诊断方法。[1][2]
问：胰岛素瘤怎样进行治疗？
答：胰岛素瘤一旦确诊多采用开腹手术治疗。目前腹腔镜胰岛素瘤剜除术成为了治疗良性胰岛素瘤的新进展，但对一些较为特殊的良性胰岛素瘤及恶性胰岛素瘤仍以传统的开腹手术为主。
对失去手术机会的恶性胰岛素瘤，可选择传统的药物局部化疗和栓塞，也可采用新药依维莫斯和舒尼替尼等药物治疗及超声引导下行针刺注射无水酒精治疗。[2][3]
问：低血糖的处理措施有哪些？
答：低血糖属于内科急症，对低血糖的处理需争分夺秒。处理措施如下：
1. 葡萄糖：轻者口服，重者 50％葡萄糖 40~100 ml，静脉注射，可能需要重复，直至清醒。
清醒后持续静脉输入10％葡萄糖较长时间，以利机体合成和补足已亏空的糖原，因为人体内糖贮存形式是糖原（肝糖原和肾糖原），机体出现低血糖，意味着糖的贮存库已空虚；输高渗糖后低血糖昏迷患者，脑组织利用糖后，可很快清醒。
但需注意所输有限的糖将很快用完，可再发低血糖甚至昏迷，故输葡萄糖应持续维持血糖偏高水平，如11.0 mol/L左右。
2. 胰升糖素：0.5~1.0 mg，皮下、肌肉或静脉注射，患者多于 5~20 分钟内清醒，否则可重复。作用时间 1~1.5 小时，以后须进食或给葡萄糖。
3. 糖皮质激素：血糖＞11.0 mmol/L仍神志不清者，可用氢化考的松100 mg/4小时，共 12 小时。
4. 甘露醇：经过上述处理血糖已经恢复正常仍昏迷超过30分钟者，可能伴有脑水肿，可考虑静脉注射20％的甘露醇40 mg，20分钟内输完。[6][7]
参考资料
[1] 张太平,徐建威,赵玉沛. 胰岛素瘤定位及定性诊断[J].中国实用外科杂志,2010,(09):751-754
[2] 何友钊,翟年宽. 胰岛素瘤的诊断与治疗[J]. 肝胆胰外科杂志,2014,(01):1-4.
[3] 石乔,王卫星,廖康恕,张家耀,陈辰,陶仁富. 胰岛素瘤的诊治进展[J]. 现代肿瘤医学,2012,(11):2432-2435
[4] 钱俊华,赵江波. 低血糖96例临床分析[J]. 中国社区医师(医学专业),2011,(33):98-99.
[5] 衡先培 朱志章 郑健.[M].实用糖尿病中西医结合治疗，北京人民军医出版社2006,309-311.
[6] 王建军. 低血糖的处理方法[J]. 临床合理用药杂志,2012,(01):117.
[7] 依貂. 积极应对低血糖[J]. 糖尿病新世界,2014,(03):24-25.
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