郑丽华 徐东
甲氨蝶呤，你应该知道的那些事
———————浙江衢化医院消化内科 郑丽华
浙江衢化医院药剂科 徐冬
罗阿姨今年70多岁了，最近因为肚子痛、腹泻住进了医院，原因却是因为她擅自停用了药物！这是为什么呢？
原来，数年前，罗阿姨因为反复的肚子痛、腹泻，逐渐变的消瘦，在多家医院查了有结肠溃疡和狭窄，最后确诊为克罗恩病，前后用了硫唑嘌呤和反应停，都因为出现副反应不能耐受而停用，最后改成甲氨蝶呤治疗，考虑到甲氨蝶呤皮下注射药效更好，医生推荐她使用了甲氨蝶呤的针剂，可是家属在给患者注射甲氨蝶呤的时候，误将可分成4次注射的剂量一次全部注射到患者体内，罗阿姨顿时感到头晕、虚弱、全身说不清的难受！这实在是太危险了！幸运的是罗阿姨度过了危险期，只是回想起当初的情况，后怕并且此后不敢再用甲氨蝶呤了，所以停药后的罗阿姨这次又因为疾病复发，再次住进了医院......
克罗恩病？甲氨蝶呤？它们之间有什么样的联系呢？让我们来了解一下吧。
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克罗恩病是一种病因尚不十分清楚的慢性非特异性肠道炎症性疾病，可累及胃肠道任何的部位，好发于末端回肠和回盲部，可能与自身免疫、肠道菌群失调、遗传易感性和环境失调等有关，临床主要表现为肚子痛、腹泻、肠道梗阻，还可伴有发热、贫血、营养障碍，出现关节痛、皮肤损害等肠外表现，克罗恩病是慢性疾病，疾病控制不佳，可能会反复发作，甚至需要外科手术治疗，所以克罗恩病需要长期药物控制治疗，并定期到医院随访，和你的专科医生谈谈你目前的状况，定期做一些化验和检查，以便你的专科医生及时了解并给出具体建议。
克罗恩病的主要治疗药物有氨基水杨酸类、糖皮质激素、免疫抑制剂和生物制剂，氨基水杨酸类主要有：柳氮磺吡啶、奥沙拉嗪和美沙拉嗪，由于氨基水杨酸类药物对多数的克罗恩病患者症状控制不佳，糖皮质激素没有维持缓解的效果，生物制剂费用较高，近年来，免疫抑制剂的应用越来越多，但因为需要长期使用，故了解药物的特性，尽可能的在有效治疗的同时最大程度的避免可能发生的副作用，需要IBD专科医生与患者一起，共同照护，而患者在了解疾病及用药相关知识的同时，做好自我管理，也是很重要的一项工作。
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免疫抑制剂主要有硫唑嘌呤、巯嘌呤类、甲氨蝶呤、环孢素等，今天我们就来了解一下其中的一种药物-甲氨蝶呤。
甲氨蝶呤是人工合成的叶酸类似物，是一种抗代谢药物，多作为对硫唑嘌呤或巯嘌呤药物治疗无效或不耐受的炎症性肠病患者，在炎症性肠病的治疗中是作为二线免疫抑制剂使用。
研究表明，低剂量口服甲氨蝶呤的生物利用度为50-90%,肌肉注射及皮下注射则显示几乎完全的生物利用度（吸收及药物利用充分），因此考虑到给药的方便性，皮下注射较好。
克罗恩病治疗中，推荐剂量：甲氨蝶呤针15—25mg/周,皮下注射或肌肉注射，由于需要长期使用，甲氨蝶呤针剂可被带回家注射。许多医院的甲氨蝶呤剂量比较大，我们医院就是0.1g一支的，那么如何兑换注射呢？这里提供一个方法：甲氨蝶呤针剂0.1g加灭菌注射用水4ml,皮下注射0.6ml（相当于15mg）,第二天早上服用叶酸5mg,也是每周一次。
甲氨蝶呤治疗期间需定期监测药物副反应，甲氨蝶呤的常见不良反应包括：胃肠道反应、口腔黏膜溃疡、皮疹、头痛、以及轻度转氨酶升高，也可引 起骨髓抑制,造成白细胞、血小板减少，甚至全血细胞减少，甲氨蝶呤用药期间及停 药 后６个月内均应避免妊娠。在用药后口服叶酸可减轻药物的胃肠道反应，并多饮水，用药期间需密切监测血常规、肝功能，治疗期间的第一个月，需每周查血常规、肝功能，之后每月查血常规和肝功能。在用药期间定期做好监测可以最大避免可能的副反应。
甲氨蝶呤针剂应该在25℃以下避光保存，多余的液体处理没有特别要求，因为不是铂类重金属，而容易分解失效，当生活垃圾处理即可，有条件的最好做焚烧处理，并做好个人防护。如注射时不慎药物外溅到皮肤，需马上用流动清水或肥皂水持续冲洗至少5分钟，以免药物经皮肤被吸收。
注射甲氨蝶呤是一个技术活，此次事件也让我们深刻认识到：注射甲氨蝶呤需要经过严格的培训，并掌握相关知识才能做到用药安全，在没有相关条件的情况下，也可以换成口服治疗。教育是最好的药物，而患者永远是我们最好的老师，患者和IBD专科团队一起，才能给患者更好地照护，在炎症性肠病的治疗道路上走的更顺畅，走的更远。
（校审：夏璐 欧阳春晖）
参考文献：
[1]顾清.欧阳钦. 免疫调节剂治疗炎症性肠病的监测[J]. 国际消化病杂志.2007.27.(01):41-44.
[2]徐蕾.杨婉花.甲氨蝶呤治疗克罗恩病的研究进展[J].中国药房.2017.28.(6):857-860.
[3]张天宇.钟捷.甲氨蝶呤在49例克罗恩病患者维持缓解治疗中的疗效和耐受性分析[J].中华消化杂志.2016.361.（7）:466-469
[4]李玥,钱家鸣. 免疫抑制剂在炎症性肠病治疗中的应用进展[J]. 临床荟萃.2016.31.(08):824-827.
[5]徐萍萍.何瑶.难治性克罗恩病的临床特征及影像因素分析[J].中国医学杂志.2014.94.（38):2982-2987
[6]吴贞.章宏.克罗恩病药物治疗进展[J].国际消化病杂志.2010.30.（3）:149-152
CCCF医师简介
郑丽华
浙江衢化医院消化内科副主任医师，从事中西医结合消化内科临床工作十余年，擅长胃肠镜的检查及镜下治疗如：鼻肠管的置入、EMR、镜下止血术等，主攻炎症性肠病诊治、营养及功能性胃肠病的中西医结合治疗等。
徐冬
浙江衢化医院药剂科副主任，副主任药师，衢州市临床药学分会委员，从事药学工作二十余年，发表专业论文十余篇。
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