急性 ST 段抬高型心肌梗死的溶栓治疗已经是老生常谈的话题。最近，部分文章中对指南或教科书中的一些溶栓问题提出质疑，那么真的是教科书、指南出现了漏洞么？仔细较真儿地想，真还有些方面不能叫准。因此，有必要找找指南、权威文章，和各位站友共同温习一下。
（一）急性 ST 段抬高型心梗的溶栓时机
对于溶栓的适应证不多说不是今天讨论的重点，咱就说什么情况下开始溶。
如果患者发病 3、4 个小时以上了，ST 段抬高了，持续胸痛不缓解，心肌损伤标记物升高，这时毫无疑问，一个字：「溶」。之所以拿 3 小时举例有以下几个原因：
①我们可能曾经遇到过，患者急性胸痛 1、2 个小时，急性心梗处于超急性期，只有 T 波高尖，或者 ST 段有上抬的趋势。此时心肌损伤标记物和酶学还没有升高（一般 3～4 小时开始升高）。
我们只能高度怀疑心梗（即使我们心中笃定几乎 100% 就是 ST 段抬高型心梗了，但还是心有余悸，万一不是 ST 段抬高型心梗呢，万一过早复极呢，万一变异性心绞痛呢）。是跟患者说「兄弟，你来早了，ST 段还没抬高呢，我们得等一等」，还是根据判断即刻溶栓？我想很多医生朋友还是有担心的。
②另外我提 3 个小时是想强调，已有充分的循证医学证据和临床实践表明 STEMI 发病 3 小时内的溶栓效果与经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）相似。而 STEMI 救治的核心理念是尽可能缩短心肌总缺血时间（即由胸痛发作开始至恢复有效心肌再灌注的总时间，可决定 STEMI 的梗死面积和预后），并在此前提下，力争尽早开通梗死相关血管，恢复有效、持久的心肌再灌注，才能挽救存活心肌，缩小心肌梗死面积，减少并发症。因此最快的溶栓速度是被推荐的。
那么第①点的问题又来了，没有 ST 抬高，没有酶学升高，我们敢溶栓吗？
我查找了最新指南和一些权威文章得到的结论是：「溶」。
但是怎么溶也是有根据的。查找《急性 ST 段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》是这样要求：
首先是溶栓时间，要求接诊后应在 30 分钟内实施溶栓（也就是我们可以准备 30 分钟，包括判断是否心梗），STEMI 早期并无典型 ST 段单向曲线型抬高及 Q 波形成，仅见 T 波增宽增高等超急损伤期改变和对应导联的镜像性改变；
另外，STEMI 发病 2 小时内心肌坏死标志物可不升高，故早期 STEMI 诊断治疗不必等待心肌坏死标志物的升高、不必等待心电图呈典型 ST 段单向曲线型抬高及病理性 Q 波形成（即「三不等」），可主要依据以下条件进行早期诊断。
其一，典型的梗死性胸痛（程度重，时间＞ 30 分钟，含服硝酸甘油或异山梨酯或速效救心丸后不缓解）；
其二，我们都知道，STEMI 心电图的动态改变为：T 波增宽、增高→ ST-T 融合抬高→ ST-T 单向曲线型抬高→ Q 波形成。在早期未必出现 ST 段单项曲线型抬高，我们需要做的是在溶栓前 30 分钟内反复确定心电图是否存在动态变化，如果早期心电图仅出现 T 波增宽与 ST 段融合抬高，而且 30 分钟内复查心电图存在动态改变，也可以作出 STEMI 的早期诊断。
这里重点强调的是，心梗早期心电图表现是 T 波增宽与 ST 段融合，且在短时间内会出现动态改变。
前面提到的过早复极不会有这种融合改变，不会有胸痛，不会有动态改变。而变异性心绞痛可被药物缓解，而且疼痛时间不超过 30 分钟，所以 30 分钟的准备时间足以判断是否有心肌梗死发生。
（二）怎样实施溶栓
需要强调的是，溶栓只是治疗的一部分，是治疗的开始而不是治疗的结束。溶栓前需要做以下准备：
① 需要急检血常规、凝血项、电解质、血气分析、心肌损伤标记物、心电图，酌情考虑 BNP 及 D-二聚体。
② STEMI 溶栓前应根据病情变化进行实时危险评估包括高龄、近期是否有出血史、有无严重并发症等。
③ 早期肝素化：
由于 STEMI 是在冠状动脉斑块破裂基础上继发的凝血级联反应，不断使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，网罗红细胞形成红血栓，导致梗死相关动脉内的血栓长度增加。因此，STEMI 早期患者血栓倾向的控制是治疗的关键环节，所以指南强调溶栓前接诊 10 分钟内必须肝素化（非低分子肝素）以及溶栓后需肝素 48 小时（溶栓后会激活凝血反应）。
④ 溶栓药物的选择：
STEMI 多为完全堵塞冠状动脉的红血栓所致，而红血栓的主要成分之一是纤维蛋白。溶栓药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原（纤溶酶原）变成纤维蛋白溶解酶（纤溶酶），进而能够降解纤维蛋白原，恢复心肌灌注。而特异性纤溶酶原激活剂（阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶）可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原，其溶栓治疗的血管再通率高，对全身性纤溶活性影响较小，且出血风险低，因此溶栓效果优于非特异性纤溶酶原激活剂（尿激酶、链激酶）。
（三）溶栓再通标准
需要说明的是这个标准是针对普遍情况，还是比较客观的。该标准包括：
① 溶栓后 60 ～90 分钟内抬高的 ST 段至少回落 50%。
② cTn 峰值提前至发病 12 小时内，CK-MB 酶峰值提前至 14 小时内。
③ 溶栓后 2 小时内胸痛症状明显缓解。
④ 溶栓后 2 ～ 3 小时内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞或束支传导阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。
需要强调的是，在上述溶栓再通标准中，前两个标准最重要，也最为客观。
周大亮
哈尔滨市第一医院心内一科副主任，副主任医师，黑龙江省级领军人才梯队后备带头人，内科教研室秘书。中国心脏联盟心血管疾病预防与康复学会青年委员；中国医促会黑龙江心脏重症委员会委员；中国心脏联盟心血管疾病预防与康复学会黑龙江分联盟委员等。
完成国家十五、十二五攻关课题2项，主持或参与省市级科研课题6项，获得哈尔滨市政府科技进步奖1项，省市级新技术奖6项，发表SCI、国家核心期刊文章20余篇。《心血管内科医生成长手册》副主编（人民卫生出版社）。
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编辑：任杨源
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图片来源：shutterstock.com
参考文献
1. 国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会. 急性 ST 段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南.《中国医学前沿杂志（电子版）》2016 年第 8 卷第 8 期
2. Denktas AE, Anderson HV, McCarthy J, et al. Total ischemictime: the correct focus of attention for optimal ST-segment elevation myocardial infarction care[J]. JACC Cardiovasc Interv, 2011, 4(6):599-604.
3. 黄宛. 临床心电图学第五版.人民卫生出版社2014.