高度怀疑「心梗」但 ST 段还未抬高 究竟溶不溶栓?

  急性 ST 段抬高型心肌梗死的溶栓治疗已经是老生常谈的话题。最近,部分文章中对指南或教科书中的一些溶栓问题提出质疑,那么真的是教科书、指南出现了漏洞么?仔细较真儿地想,真还有些方面不能叫准。因此,有必要找找指南、权威文章,和各位站友共同温习一下。

  (一)急性 ST 段抬高型心梗的溶栓时机

  对于溶栓的适应证不多说不是今天讨论的重点,咱就说什么情况下开始溶。

  如果患者发病 3、4 个小时以上了,ST 段抬高了,持续胸痛不缓解,心肌损伤标记物升高,这时毫无疑问,一个字:「溶」。之所以拿 3 小时举例有以下几个原因:

  ①我们可能曾经遇到过,患者急性胸痛 1、2 个小时,急性心梗处于超急性期,只有 T 波高尖,或者 ST 段有上抬的趋势。此时心肌损伤标记物和酶学还没有升高(一般 3~4 小时开始升高)。

  我们只能高度怀疑心梗(即使我们心中笃定几乎 100% 就是 ST 段抬高型心梗了,但还是心有余悸,万一不是 ST 段抬高型心梗呢,万一过早复极呢,万一变异性心绞痛呢)。是跟患者说「兄弟,你来早了,ST 段还没抬高呢,我们得等一等」,还是根据判断即刻溶栓?我想很多医生朋友还是有担心的。

  ②另外我提 3 个小时是想强调,已有充分的循证医学证据和临床实践表明 STEMI 发病 3 小时内的溶栓效果与经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)相似。而 STEMI 救治的核心理念是尽可能缩短心肌总缺血时间(即由胸痛发作开始至恢复有效心肌再灌注的总时间,可决定 STEMI 的梗死面积和预后),并在此前提下,力争尽早开通梗死相关血管,恢复有效、持久的心肌再灌注,才能挽救存活心肌,缩小心肌梗死面积,减少并发症。因此最快的溶栓速度是被推荐的。

  那么第①点的问题又来了,没有 ST 抬高,没有酶学升高,我们敢溶栓吗?

  我查找了最新指南和一些权威文章得到的结论是:「溶」

  但是怎么溶也是有根据的。查找《急性 ST 段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》是这样要求:

  首先是溶栓时间,要求接诊后应在 30 分钟内实施溶栓(也就是我们可以准备 30 分钟,包括判断是否心梗),STEMI 早期并无典型 ST 段单向曲线型抬高及 Q 波形成,仅见 T 波增宽增高等超急损伤期改变和对应导联的镜像性改变;

  另外,STEMI 发病 2 小时内心肌坏死标志物可不升高,故早期 STEMI 诊断治疗不必等待心肌坏死标志物的升高、不必等待心电图呈典型 ST 段单向曲线型抬高及病理性 Q 波形成(即「三不等」),可主要依据以下条件进行早期诊断。

  其一,典型的梗死性胸痛(程度重,时间> 30 分钟,含服硝酸甘油或异山梨酯或速效救心丸后不缓解);

  其二,我们都知道,STEMI 心电图的动态改变为:T 波增宽、增高→ ST-T 融合抬高→ ST-T 单向曲线型抬高→ Q 波形成。在早期未必出现 ST 段单项曲线型抬高,我们需要做的是在溶栓前 30 分钟内反复确定心电图是否存在动态变化,如果早期心电图仅出现 T 波增宽与 ST 段融合抬高,而且 30 分钟内复查心电图存在动态改变,也可以作出 STEMI 的早期诊断。

  这里重点强调的是,心梗早期心电图表现是 T 波增宽与 ST 段融合,且在短时间内会出现动态改变。

  前面提到的过早复极不会有这种融合改变,不会有胸痛,不会有动态改变。而变异性心绞痛可被药物缓解,而且疼痛时间不超过 30 分钟,所以 30 分钟的准备时间足以判断是否有心肌梗死发生。

  (二)怎样实施溶栓

  需要强调的是,溶栓只是治疗的一部分,是治疗的开始而不是治疗的结束。溶栓前需要做以下准备:

  ① 需要急检血常规、凝血项、电解质、血气分析、心肌损伤标记物、心电图,酌情考虑 BNP 及 D-二聚体。

  ② STEMI 溶栓前应根据病情变化进行实时危险评估包括高龄、近期是否有出血史、有无严重并发症等。

  ③ 早期肝素化:

  由于 STEMI 是在冠状动脉斑块破裂基础上继发的凝血级联反应,不断使纤维蛋白原转化为纤维蛋白,网罗红细胞形成红血栓,导致梗死相关动脉内的血栓长度增加。因此,STEMI 早期患者血栓倾向的控制是治疗的关键环节,所以指南强调溶栓前接诊 10 分钟内必须肝素化(非低分子肝素)以及溶栓后需肝素 48 小时(溶栓后会激活凝血反应)。

  ④ 溶栓药物的选择:

  STEMI 多为完全堵塞冠状动脉的红血栓所致,而红血栓的主要成分之一是纤维蛋白。溶栓药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原(纤溶酶原)变成纤维蛋白溶解酶(纤溶酶),进而能够降解纤维蛋白原,恢复心肌灌注。而特异性纤溶酶原激活剂(阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶)可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原,其溶栓治疗的血管再通率高,对全身性纤溶活性影响较小,且出血风险低,因此溶栓效果优于非特异性纤溶酶原激活剂(尿激酶、链激酶)。

  (三)溶栓再通标准

  需要说明的是这个标准是针对普遍情况,还是比较客观的。该标准包括:

  ① 溶栓后 60 ~90 分钟内抬高的 ST 段至少回落 50%。

  ② cTn 峰值提前至发病 12 小时内,CK-MB 酶峰值提前至 14 小时内。

  ③ 溶栓后 2 小时内胸痛症状明显缓解。

  ④ 溶栓后 2 ~ 3 小时内出现再灌注心律失常,如加速性室性自主心律、房室传导阻滞或束支传导阻滞突然改善或消失,或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。

  需要强调的是,在上述溶栓再通标准中,前两个标准最重要,也最为客观。

  

  周大亮

  哈尔滨市第一医院心内一科副主任,副主任医师,黑龙江省级领军人才梯队后备带头人,内科教研室秘书。中国心脏联盟心血管疾病预防与康复学会青年委员;中国医促会黑龙江心脏重症委员会委员;中国心脏联盟心血管疾病预防与康复学会黑龙江分联盟委员等。

  完成国家十五、十二五攻关课题2项,主持或参与省市级科研课题6项,获得哈尔滨市政府科技进步奖1项,省市级新技术奖6项,发表SCI、国家核心期刊文章20余篇。《心血管内科医生成长手册》副主编(人民卫生出版社)。

  

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  编辑:任杨源

  投稿邮箱:renyy@dxy.cn

  图片来源:shutterstock.com

  

  参考文献

  1. 国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会. 急性 ST 段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南.《中国医学前沿杂志(电子版)》2016 年第 8 卷第 8 期

  2. Denktas AE, Anderson HV, McCarthy J, et al. Total ischemictime: the correct focus of attention for optimal ST-segment elevation myocardial infarction care[J]. JACC Cardiovasc Interv, 2011, 4(6):599-604.

  3. 黄宛. 临床心电图学第五版.人民卫生出版社2014.

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