偏头痛是一种临床常见的慢性神经血管性疾患，其发病特点为反复发作的、一侧或双侧搏动性的剧烈头痛。持续 4～72 小时，发作前常有视物模糊、闪光、偏盲、半侧面部和肢体麻木等先兆，发作时常伴心率加快、面色苍白、恶心、呕吐、畏光、畏声等。
本文根据新的国际头痛分类标准（ICHD-2）， 再参照欧洲神经病协会联盟偏头痛药物治疗指南、我国的偏头痛诊治共识和近年来有关偏头痛的治疗研究，总结了目前偏头痛药物治疗的一些循证医学证据，以及常用药物的使用方法。
偏头痛的急性期治疗
表 1 成人偏头痛急性期治疗药物推荐
1. 偏头痛急性期的治疗药物分为非特异性药物和特异性药物
（1）非特异性药物：非甾体抗炎药；巴比妥类镇静药；阿片类镇痛药。
① 非甾体抗炎药：研究表明，解热镇痛药对于轻、中度的偏头痛发作和既往使用有效的重度偏头痛发作，可作为一线药物首选。
② 巴比妥类镇静剂：可促使镇静、入睡，促进头痛消失。因镇静剂有成瘾性，故仅适用于其他药物治疗无效的严重患者。
③ 阿片类药物：有成瘾性，可导致药物过度应用性头痛并诱发对其他药物的耐药性，故不予常规推荐。仅对仅适用于其他药物治疗无效的严重头痛者，在权衡利弊后使用。
（2）特异性药物：曲坦类药；麦角胺类药；降钙素基因相关肽受体拮抗剂等。
① 曲坦类药物：曲坦类药物为 5-羟色胺 1B/lD 受体激动剂，能特异地控制偏头痛的头痛。曲坦类的疗效和安全性均经大样本、随机安慰剂对照试验证实。药物在头痛期的任何时间应用均有效。与麦角类药物相比，曲坦类治疗 24 小时内头痛复发率高 (15%～40%)。
② 麦角胺类药物：麦角胺类药物治疗偏头痛急性发作在临床上应用较早，但判断其疗效的随机对照试验不多。麦角胺具有药物半衰期长、头痛的复发率低的优势，适用于发作持续时间长的患者。另外，极小量的麦角胺类即可迅速导致药物过度应用性头痛，因此应限制药物的使用频度，不推荐常规使用。
③ 降钙素基因相关肽（CGRP）受体拮抗剂：CGRP 受体拮抗剂通过将扩张的脑膜动脉恢复至正常而减轻偏头痛症状，且该过程不导致血管收缩。2 项大规模随机双盲安慰剂（或曲坦）对照试验显示 CGRP 受体拮抗剂（MK-0974）有良好的临床疗效，300 mg 口服后 2 小时的头痛缓解率与曲坦类相当，不良反应的发生率略高于安慰剂。
2. 偏头痛急性期治疗药物的选择和使用原则
急性期治疗药物的选择应根据头痛严重程度、伴随症状、既往用药情况和患者的个体情况而定。
药物选择有 2 种方法：
① 阶梯法：即每次头痛发作时均首选 NsAIDs 类药物，若治疗失败再改用偏头痛特异性治疗药物。
② 分层法：基于头痛程度、功能损害程度及之前对药物的反应，若为严重发作则使用特异性治疗药物，否则使用 NSAIDs 类药物。药物使用应在头痛的早期足量使用，延迟使用可使疗效下降、头痛复发及不良反应的比例增高。
不同曲坦类药物在疗效及耐受性方面略有差异，对某一个体患者而言，一种曲坦无效，可能另一曲坦有效。一次无效，可能另一次发作有效。由于曲坦类药物疗效和安全性优于麦角类，故麦角类药物仅作为二线选择。为预防药物过度应用性头痛，单纯 NSAIDs 制剂不能超过 15 天/月，麦角碱类、曲坦类、NSAIDs 复合制剂则不超过 10 天/月。
偏头痛的预防性药物治疗
1. 偏头痛预防性药物的治疗指征
通常存在以下情况时应与患者讨论使用预防性治疗：
（1）患者的生活质量、工作或学业严重受损；
（2）每月发作频率在 2 次以上；
（3）急性期药物治疗无效或患者无法耐受；
（4）存在频繁、长时间或令患者极度不适的先兆，或为偏头痛性脑梗死、偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛亚型；
（5）连续 3 月每月使用急性期治疗 6~8 次以上；
（6）偏头痛发作持续 72 小时以上。
2. 偏头痛预防性治疗的药物
表 2 头痛预防性治疗药物推荐
（1）β受体阻滞剂：β 受体阻滞剂在偏头痛预防性治疗方面效果明确，有多项随机对照试验结果支持。其中证据最为充足的是非选择性 β 受体阻滞剂普萘洛尔和选择性 β 受体阻滞剂美托洛尔。
（2）钙离子通道阻滞剂：非特异性钙离子通道阻滞剂氟桂利嗪对偏头痛预防性治疗证据充足。多项尼莫地平预防偏头痛的研究，结果均未能显示其疗效优于安慰剂，不值得推荐。
（3）抗癫痫药：丙戊酸的随机对照试验结果证实其对偏头痛预防有效。
托吡酯是另一个有试验证据支持的抗癫痫药物。托吡酯对慢性偏头痛有效，并可能对药物过度应用性头痛有效。
拉莫三嗪不能降低偏头痛发作的频率，但可能降低先兆发生的频率。
加巴喷丁在一项随机双盲安慰剂对照试验中显示有效。
开放性、非对照的试验结果提示左乙拉西坦可能有助于降低头痛频率。奥卡西平试验证明无效。
（4）抗抑郁药：唯一在所有研究中均被证实有效的药物是阿米替林，4 项较早的安慰剂对照试验结果均为阳性。阿米替林对偏头痛的预防作用有限，但特别适用于合并有紧张型头痛或抑郁状态的患者。
两项小样本对照试验显示选择性血清素重摄取抑制剂 (SSRI) 非莫西汀有效。3 项氟西汀的试验显示有效，l 项则显示无效。氯米帕明及舍曲林的对照试验结果显示无效。文拉法辛与阿米替林的双盲对照试验结果证实疗效相当，另有 2 项开放性研究结果阳性。
（5）NSAIDs：ASA 对偏头痛预防治疗的研究结果不一。两项大型队列研究发现每日 200~300 mg 的 ASA 可降低偏头痛发作的频率。ASA 与有确定疗效药物的对比试验显示其效果相当或较差，而在与安慰剂的对照试验中却从未被证实有效。3 项对照试验证明萘普生每日 1000 mg 优于对照。
作者：陆海锋，倪健强，赵红如，方琪，苏州大学附属第一医院 神经内科
点击图片阅读 | 别嘌醇使用手册：2 项方法+ 7 大注意
点击图片阅读 | 碘造影剂皮试乎？不皮试乎？
点击图片阅读 | 眩晕、耳鸣、听力丧失，遇上梅尼埃该如何用药？
编辑：于昉
参考文献
1. 中华医学会疼痛学分会头面痛学组. 中国偏头痛诊断治疗指南. 中国疼痛医学杂志，2011,17(2):65-86.
2. EFNS 偏头痛药物治疗指南.EFNS 特别工作组修订报告. 国际脑血管病杂志，2010，18（1）：4-15.
3. 2006 年欧洲神经病协会联盟偏头痛药物治疗指南的解读与思考. 中国神经精神疾病杂志，2008，34（5）：257-258.