抑郁症相关问题
北京安定医院 王刚
专家介绍
王刚：医学博士、博士生导师、主任医师，教授。
现任北京安定医院院长、抑郁症治疗中心主任、国际双相障碍协会执委、在国内首次提出抑郁症“量化治疗”理念，并率先在中国人群中验证了量化治疗技术的疗效与安全性，建立了心境障碍患者的自我评估体系。累计承担数十项国际国内科研项目，发表SCI论文50余篇。
2006年年初，北京安定医院在国内成立了第一家“抑郁症治疗中心”，抑郁症治疗中心在国外不是一个新鲜的事物，但是在国内安定医院首家的成立，表明了我们对这种疾病的重视，也看到了社会上的这种需求。普及与疾病相关的知识，提高社会对疾病的知晓率，做到早发现、早治疗、将是对患者和社会具有重要意义的。
摘要
抑郁症是一个非常重大的公共卫生问题，根据世界卫生组织2013年的报告，在全球疾病覆盖当中，抑郁症排在第4位，在世界范围内，目前普遍接受的抑郁症发病率为10%到20%，就是100个人当中有10到20个人，一生当中至少会出现一次符合诊断标准的重性抑郁发作。中国大概有5400万的抑郁症患者，和全球的患病比例比较接近，然而当前社会大众对抑郁症的认识程度底下，与疾病对患者和社会的严重威胁所不相适应，其中只有20%的患者接受了治疗。知识的匮乏导致疾病带给人们巨大的痛苦，甚至付出生命的代价。
谈抑郁症的时候，不可避免的我们会涉及到双相情感障碍。所谓双相，顾名思义在这个病人发病的过程当中，他有可能会出现情绪极高，我们叫它躁狂状态；也有可能在某一个时期，表现为情绪极低，这叫抑郁状态。那么对于一个抑郁状态的患者，他究竟是抑郁症还是双相障碍的抑郁相，非常容易混淆。而这两个疾病的治疗原则是截然不同的，我们通常所说的抑郁症指的是单相抑郁，就是他一生当中只有抑郁的发作，不会出现躁狂或者轻躁狂。
那么什么叫躁狂，什么叫抑郁，用一个简单的图形来描述，这有两条上下的水平线，在这个范围之内，人的情绪波动我们都认为是正常的，每个人都有七情六欲，在生活中都会遇到高兴的事，不高兴的事情，对周围环境发生的一些事情、遇到的一些人，产生相应的情绪反应我们认为都是非常正常的，如果没有这些反应，那倒是很严重的问题了。但是情绪的起伏，没有超出这个限度我们认为是正常的，如果超出了正常反应的上限，我们把它视为躁狂的发作，如果低于这个正常的下限我们把它称为抑郁，这是很简单的道理，但区分起来需要具有比较专业的知识。
我们通常所说的情感障碍，它包括很多种发作形式，我也用这个示意图来简单的描述，这条水平线，如果明显的高出上线，我们把它称为躁狂，介于躁狂和正常之间的，这是轻躁狂的状态；那么也有的患者，他同时出现躁狂和抑郁发作，我们把他视为混合发作；如果上面一条水平线是正常的情绪，出现了一个倒弓形的曲线，如果达到下面这条线，我们就视为一次抑郁的发作。有相当多的患者，情绪是介于正常和抑郁之间，没有达到抑郁发作这么严重，但是也不属于正常的情绪，这样的人总觉得自己长时间处于一种压抑状态，但问他的症状又满足不了抑郁症的诊疗标准，他这种情绪持续一定的时间，特别是两年以上，我们把它视为心境恶劣障碍，相对来说，它治疗起来比较困难。而如果在心境恶劣障碍的基础上，长时间处于心情压抑直到出现一次抑郁发作，我们把它称为双重抑郁，它的治疗难度很大，即便我们给予积极的治疗，病人往往恢复不到正常水平，而只能恢复到原有的心境恶劣的水平，只是部分缓解，还有残留的症状。
原来我们一致认为抑郁症的患者是周期性发病的，间歇发作，发作的间歇期患者能够完全恢复正常，实际情况不是这样，大约有90%的成年抑郁症患者的生活、工作功能受到很大的损害。现在越来越认为，有相当多的患者仍然有残留症状即便是在间歇期也会影响到患者的功能。精神科医生在谈患者功能的时候，不仅仅指他能吃、能喝、能睡这么一种简单的生理功能，我们指出的是他的社会功能，指生活的能力，学习、工作的能力，人际交往和沟通的能力，是否能够保持完整，这是作为一个社会人非常重要的一点。例如很多抑郁症的患者在疾病发作期，会因为认知方面的一些症状，记忆力、注意力的问题，思维的迟缓，没有办法工作，另外处于疾病状态的时候，他不愿意见人，不愿意跟任何人沟通和交流，整天躲在家里，那么整体功能肯定要受到很大的影响。
在抑郁症患者中，70%以上的人根本不清楚自己有抑郁症，另外有10%认为自己是思想问题，真正认为自己可能得了抑郁症的比例很低还不到10%。抑郁症是一种复发性疾病，它有自限性，有些人即便不接受治疗，也可以自发缓解，一次抑郁的平均发作时间在6到9个月，一次躁狂的平均发作时间在3到6个月。但所谓的自限性，往往是属于疾病早期的病人，到后来发作越来越频繁，如果你不治疗的话，它可能每次发作跟下次发作之间都没有明确的间歇期了，连成一条线，成了一个慢性发作，慢性抑郁症。
治疗的一个核心目的，不仅仅是着眼于本次发作的治疗，而是纵观连续发作的历程，做一个最佳的治疗，所以医生在治病的时候，他不会仅仅着眼于这一次发作，这就是为什么我们要强调巩固治疗和维持治疗的一个原因，所以有时即便是首诊患者，绝不意味着他只是第一次发病，详细交谈，你会发现他以前出现过类似发作，只不过程度不重，而他最近这段时间只是发作频率加快了，程度加重了。
那么复发性有多高？如果是第一次发作，复发的可能性为50%，如果出现了第二次发作，那么再次复发的可能性就上升到70%到90%，如果有了三次发作，那么出现第四次发作的可能性就在90%以上，所以预防复发是非常重要的。如果给予有效的药物治疗和干预，巩固和维持治疗，不能保证绝对不复发，但是复发的可能性会明显降低。发作时间越长能够达到临床治愈或者我们叫症状完全缓解的可能性越低，症状在一年之内，54%可以，如果症状持续时间两年16%，三年11%，所以抑郁症要及时治疗。
抑郁症最终的结局是自杀忠告，这个比例很高，而且抑郁症的自杀难以防范，计划极其周密。所有的抗抑郁药物的起效时间，一般都至少需要一两周的时间，有的药物甚至时间更长。所以有好多抑郁症的患者，刚刚服药一两天，两三天，病情明显好转，面带笑容，这时候我们高度提示，自杀的可能，微笑性自杀！他们用这种微笑，用这种情绪的改变去麻痹周围人。所以我们在诊断抑郁症的时候，医生都会询问患者是否有自杀观念，如果自杀观念比较强，我们强烈建议患者住院治疗，在家里自杀成功危险度更高。
自杀既是抑郁症的一种症状，也是其最严重的后果。63%的自杀人群患有精神疾病，其中又以抑郁症为主。超过40%的抑郁症患者曾有过自杀想法，其中的45%~55%又会出现自杀或自伤行为。因此，预防自杀的发生，首先须关注抑郁症。
下面我们将从1例病例切入，向您讲述抑郁症及其与自杀的关系。
病例简介：
病史：患者女性，45岁，2010年起无明显诱因逐渐出现情绪低落，对事物不感兴趣，行为冲动，睡眠差；2011年底患者因母亲去世病情加重，2年内共自杀未遂3次。家人带其就诊于精神专科医院，被诊为“重度抑郁发作”，入院后予患者抗抑郁药物西酞普兰（每天20 mg）联合安定类药物治疗，病情明显好转后出院。
患者自2012年2月未规律服药，情绪逐渐不稳定、易怒，6月某日自杀未遂后被转送至我院。患者此次发病以来精神、食欲差，近1周进食半流食，体重下降3 kg，夜间睡眠尚可。
精神检查： 意识清楚，定向力完整，对答切题，未引出幻觉、妄想等精神病性症状。接触被动，表情悲伤，语音低沉、语量少、语速慢，反应稍显迟钝。
入院诊断： 复发性抑郁障碍，不伴精神病性症状的重度发作。
治疗：予西酞普兰逐渐加量治疗5天后患者病情逐渐好转，自诉心情好转，否认目前存在自杀观念，并询问医生关于出院后如何预防再次复发等问题。住院1个月后患者病情显著好转出院。
目前情况： 患者在我院门诊坚持定期复诊，规律服药，情绪稳定，兴趣恢复，生活如常。
病例点评：
该患者病程2年，期间病情不断反复，共自杀未遂4次，给患者及其家属的生活、工作带来了严重负面影响。因此，正确认识、及时治疗并积极预防抑郁症的发生与复发非常重要。
正确认识抑郁症
抑郁症典型临床症状包括3个维度活动的降低：情绪低落、思维迟缓、意志活动减退。严重者可出现自杀意念和行为。单次抑郁发作的诊断标准如下。
症状标准：症状以心境低落为主，并至少满足下列9项中的4项：
① 兴趣丧失、无愉快感；
② 精力减退或疲乏感；
③ 精神运动性迟滞或激越；
④ 自我评价过低、自责，或有内疚感；
⑤ 联想困难或自觉思考能力下降；
⑥ 反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；
⑦ 睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；
⑧ 食欲降低或显著的体重减轻；
⑨ 性欲减退。
严重标准：社会功能受损，给患者造成痛苦或不良后果。
病程标准：
① 符合症状标准和严重标准至少已持续2周；
② 若同时符合精神分裂症症状标准，在精神分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。
排除标准：排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。
抑郁症与自杀的关系
抑郁症患者的自杀风险相关因素包括抑郁发作的严重程度、负性生活事件、无用感、自责、物质依赖、目前和既往的自杀行为与意念等。
目前用于评定自杀的量表包括自杀意念量表（SSI）、哥伦比亚自杀严重程度评定量表（C-SSRS）等。
抑郁症治疗与自杀预防
治疗抑郁症应全面评估患者自杀风险、功能损害及生活质量，且精神科医师应与其他专科医生一起协调患者的治疗方案。
治疗前教育：
医生应向患者介绍治疗方案信息并为患者及家属提供抑郁症自我管理和评估相关教育。
急性期： 对轻中度抑郁症患者，从安全性、耐受性、药物药理学及复发风险等因素考虑，可首选选择性5羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）、选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）及其他抗抑郁药。对有自杀倾向者，应采用强化疗法，如电痉挛治疗、抗抑郁药及心理治疗联合疗法。对伴有精神病性症状的重度抑郁症患者，可选用抗抑郁药和抗精神病药联合治疗或电痉挛治疗。
巩固期：推荐使用急性期治疗有效的药物，用药剂量、频率等应与急性期保持一致。
维持期：抑郁症复发患者、既往抑郁发作3次及以上的患者均须维持期治疗，推荐使用急性期和巩固期有效的药物。
治疗中止：病情稳定的患者，可酌情考虑中止治疗，但须考虑复发风险、既往发作频率和严重程度、是否存在伴发疾病等。中止治疗后2个月疾病复发危险最高，应该对患者进行密切随访。
应对抑郁症，核心一点是寻求专业的帮助，这是非常重要的，有时候记者采访，你看怎么去发现抑郁症，我给他讲的是什么呢？我说我作为医生，我不可能满大街抓人去诊断，重要的是公众疾病知识的普及和教育，通过媒体或咨询宣传等等，他认为自己有可能有病来找我们，我们才可能给他帮助，他如果不来，我怎么去帮助他，所以这一点非常重要。抑郁症并不可怕，可怕的是“讳疾忌医”，抛开面子问题，擦亮眼睛用知识去发现生活中的健康隐患，早发现，早干预，早治疗，早康复。用我们医务人员的知识为人们解除病痛，用我们医务人员的热情化开抑郁症患者心里的冰霜，一起谱写美丽人生的健康蓝图。
