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一家人为一纸诊断书奔波于京津两地攒下的火车票。本报记者张磊摄
职业病防治涉及每一位劳动者的健康权益。“开胸验肺”事件曾轰动一时，引发广泛关注，但余波渐平后又归于沉寂，职业病诊断与鉴定依旧步履蹒跚。全国目前每年新报告职业病病例近3万例，对于许多职业病患者而言，一纸职业病诊断书仍遥不可及，以此为据向企业索赔更是遥遥无期。
呼吸之痛
2012年11月27日，纪丰被单位辞退了。
天津市六开电梯配套有限公司出具的《解除劳动合同证明书》显示，纪丰自2008年1月起在该公司从事滚丝操作工，时长4年零11个月。
“我得了职业性哮喘，无法继续从事原工作。”坐在记者对面的纪丰略显瘦弱，厚重的眼镜似乎随时要从纤细的鼻梁上滑落。他告诉记者，在接到《解除劳动合同证明书》前，因四处求医病休了3个月，期间单位曾发通知，告知其若因身体健康条件所限不能从事原岗位工作，将对其调岗，调岗后仍不能工作的，将根据相关法律进一步处理。“单位没有给我调岗，就直接单方面解约了。”纪丰说。
家住天津市河北区的纪丰大专毕业后进入天津市六开电梯配套有限公司工作。“爷爷和姑姑都是这里的老员工，离家近，骑车十分钟就到了。”纪丰说，他被安排到滚丝组，主要工作是把原料碳素钢进行切割、滚丝、打孔，最终形成丝杆，给电梯生产商提供配件。
2012年8月的一天，纪丰在工作中突感憋闷，喘不上气，同时伴有胸痛，“每一次呼吸都很痛苦”。天津市第三医院出具的诊断证明书显示，纪丰所患为支气管哮喘。网站信息显示，该院是一家集职业病防治、科研、干部保健为一体的三级甲等综合性医院。
“当时医生反复问他（纪丰）是否发烧，如果没发烧，可能因为接触了过敏源。”父亲纪晓津回忆说，纪丰此后未再到单位工作。纪丰告诉记者，发病前单位每年都组织体检，身体都没问题，也没有过敏史，而医生的询问让他更坚定地认为自己就是患上了职业性哮喘。“我发病时没有发烧。”
纪丰说，在该厂的4年多时间，自己几乎没有休息，每天在一个没有通风设备的狭小空间里，在液压油和机油的辅助下给原料打孔，每日工时长达十余个小时，且无任何防护设备，热油冒出的白烟熏得他头昏脑涨。虽坚称自己罹患职业性哮喘，但纪丰却始终未能拿到专业机构出具的职业病诊断证明书。没有证明书，便无法启动索赔等后续法律程序，既拿不到工伤保险补偿，也无法向企业讨要赔偿金。
法律助推诊断开展
“职业病诊断和鉴定，一直是职业病防治中的难点。”中国疾病预防控制中心职业卫生与中毒控制所所长李涛坦言。诊断，是指判定当事人是否存在健康损害；认定则是归因，判定当事人所患疾病与所在工作场所的职业病危害因素之间是否存在因果关系。前者需要通过医学检查确认，后者则需要到工作场所现场检测取证。“健康损害、职业病危害因素、因果关系，要想做出职业病诊断，三者缺一不可。”李涛说。
李涛介绍，2002年开始实施的《职业病防治法》让职业病患者看到了依法获赔的希望。其中规定，用人单位要提供劳动者的职业病史、职业病危害因素等相关材料。对用人单位而言，一旦患者的职业病得以确认，便意味着单位要履行赔偿义务，因此被坊间称为“自证其罪”。现实中，用人单位往往拒绝提供职业史证明，甚至干脆否认劳动关系，尤其是采矿等职业病高发行业，此类情况屡见不鲜。
诸多积弊，在“开胸验肺”事件中集中暴发，并在一定程度上推动了2011年对《职业病防治法》的修订。2011版《职业病防治法》对“职业病诊断和鉴定”部分进行了较大幅度修改，如对职业病诊断和鉴定工作进行了划分——诊断由医疗机构负责，现场取证则由安监部门负责；针对“自证其罪”的问题，2011版规定，“用人单位不提供工作场所职业病危害因素检测结果等资料的，诊断、鉴定机构可结合劳动者的临床表现、辅助检查结果等，并参考劳动者的自述、安全生产监督管理部门提供的日常监督检查信息等，做出职业病诊断、鉴定结论”。
令人略感欣慰的是，天津市六开电梯配套有限公司主动向有关部门提供了纪丰的职业接触史和职业证明书。报告证实，纪丰“现患哮喘”，接触的主要有毒有害物质是“46#抗磨液压油和46#润滑油”，但表示“车间内安装了排风扇及油烟净化器”。
报告同时指出，“同工种14人无病症危害”。对此，纪丰称，滚丝组虽有14人，但只有他所做的工序接触加热的液压油和润滑油。此外，他认为，“哮喘病与个人体质有一定关系，不能将其他人没得病作为否定的理由”。
医学诊断和法律责任不应“捆绑”
虽能证明纪丰存在健康损害，但职业病危害因素和因果关系仍未确定，而正是在这两方面，纪丰和企业存在较大争议。
纪丰离职4个月后的2013年3月4日，厂方委托第三方检测机构——天津市疾病预防控制中心进行了现场检测，并通知纪丰及家属到现场监督。“厂方的这一做法符合法律规定。”李涛说。
天津市疾病预防控制中心对纪丰的作业环境中二异氰酸甲苯酯（TDI）和氧化锌进行了现场检测，检测报告显示，该厂拉杆滚丝车间中TDI和氧化锌的时间加权平均浓度和短时间接触浓度均符合《工作场所有害因素职业接触限制第1部分：化学有害因素》，这意味着纪丰的病与这两种物质无关。
“不认可这个结果。”纪丰说，检测时工厂机器并未全部开启，只开了一台，且不排除企业换了液压油和润滑油。
企业在纪丰工作期间是否对作业环境进行过检测呢？一份由企业出具的说明中承认“以前没有做过该场所的环境检测”。
“如果确实未做过检测，企业涉嫌违法，监管机构则涉嫌渎职。”李涛说，对此，天津市安全生产监督管理局职业健康监督管理处处长刁立成解释，该市安监部门负责企业环境检测监督是在2011年《职业病防治法》修订后，而该企业此前已开工运营多年。
虽然检测报告证明纪丰的病与作业场所中的TDI和氧化锌无关，但李涛坦言，只检测这两种物质，“存在一定局限性”。他告诉记者，在2013年国家卫生计生委发布的《职业性哮喘诊断标准》的附录中，列出了八类可能导致职业性哮喘的物质，除了TDI和氧化锌，还有酸酐类、多胺类等其他物质。
由于双方未能对职业病危害接触史达成一致，天津市职业病防治院根据《职业病防治法》的相关规定，中断了纪丰的职业病诊断。
对于当下职防院面临的窘境，曾参与2011年《职业病防治法》修订工作的中国人民大学教授常凯深有感触。他说，我国现行做法是将医学诊断和法律责任认定捆绑在一起，诊断鉴定机构一旦出具职业病诊断报告，同时也就认定了责任主体，这使诊断鉴定机构压力很大，不敢轻易下结论。
学术研究带来一线转机
“这是这些年攒下的火车票。”纪晓津将手中的一沓火车票悉数摊开。无奈之下，纪丰一家选择了上访申诉。纪丰的奶奶，已是古稀之年的迟金玉清晰地记得，第一次进京是在2015年的初春，一个清冷的早晨，天刚蒙蒙亮，挂在天边的月牙儿依稀可见。
正当一家人为一纸诊断书奔波于京津两地时，转机不期而遇。
《中国职业卫生》杂志2015年8月（第42卷第4期）刊登了一篇题为《金属加工液所致职业性哮喘》的综述性文章，作者是北京大学第三医院职业病科主任医师徐希贤。文章称，金属加工液亦称金属清洗液、切割油、润滑油或冷冻液，被广泛用于金属产品的加工塑性过程，“已有研究表明，接触微生物污染的金属加工液不仅与过敏性肺炎有关，而且还可引起哮喘及其他呼吸系统损害，20世纪80年代中期英国开始报道相关案例，但目前国内对这方面报道很少。”
“也就是说，纪丰的情况不仅是天津首例，在国内也是鲜有案例。”刁立成说，“我们立刻将这一情况告知了纪丰。”
文章总结道，长期暴露于金属液油雾中会导致呼吸道损伤，由于金属加工液成分复杂，其中的添加剂和污染物可能作为刺激因素诱发突发性哮喘。虽然金属加工液导致哮喘的确切机制尚不清楚，但资料显示，金属加工液已成为哮喘的新致病病因，并成为仅次于异氰酸酯的第二个最常见病因。
从事职业病防治工作30余年的李涛说，虽然现行的《职业性哮喘诊断标准》列举的致喘原没有包括金属加工液，“但只要现场激发试验证明纪丰工作中使用的金属加工液或烟是引起哮喘的过敏源，仍可诊断为职业病”。
但纪丰及家人却明确拒绝进行激发试验。“主要是担心纪丰的身体。”纪晓津说，他曾咨询了很多专家，了解到此前天津市曾做过激发试验，结果导致当事人病情加重，“我就这么一个儿子，不能再冒这个险”。
事情又陷入了僵局。
工伤保险先行支付难以落地
七月流火，正午烈日炙烤着京津大地，空气中仿佛能挤出水来。纪丰的家中，只有一台老旧电扇吱呀作响，不时将桌上厚厚的上访材料吹落在地。离职至今，纪丰一直在家休养，仅靠父母打工以及奶奶微薄的退休金度日。
“如何在诊断鉴定以及诉讼期间获得相应的生活补助，对职业病患者来说是一个大问题。”“开胸验肺”事件的当事人张海超说。事件发生后，他以个人名义办起了“张海超尘肺病防治网”，试图借此帮助更多同病相怜的职业病患者。
他告诉记者，《社会保险法》规定，“单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的，从工伤保险基金中先行支付。从工伤保险基金中先行支付的工伤保险待遇应当由用人单位偿还”。这一“工伤保险待遇先行支付制度”，被认为是工伤劳动者保护史上的重要里程碑。而记者了解到，在《社会保险法》实施的同时，人社部也发布了《社会保险基金先行支付暂行办法》，为先行支付的具体实践提供了初步的操作指引，2012年又印发《工伤保险经办规程》，进一步为先行支付经办流程提供了参考。
但规定出台多年，这一亮点却成了执行的难点。一些地区认为先行支付可能会影响到对已参保职工的待遇支付，担心这一做法给工伤保险基金带来风险和压力。此外，以往社保经办机构主要是执行待遇发放，但如果实行先行支付，经办机构还要承担调查、决策、追缴等新职能，原有的人力、物力和知识水平将无法适应，导致这一亮点成为纸上谈兵。
已经34岁的纪丰至今未婚，这成了压在迟金玉心上的一块巨石。“我都83岁了，闭不上眼啊！”说起自己的独孙，老人眼眶有些湿润。
“鉴于目前的情况，正在与市卫生计生委协商，尽快组织国内相关领域专家进行会商。”刁立成说。
事后赔偿莫若事前预防
北京义联劳动法援助与研究中心主任黄乐平参与劳动公益维权已有十余年，其团队曾于2011年发布了国内首份《职业病调研报告》。“对劳动公益维权之难，我深有体会。”黄乐平说。
他告诉记者，进入这一领域，就是源于自己的一次工伤经历。2002年，黄乐平在一家央企做法律顾问，在单位组织的一场比赛中受伤，而单位没有给他应有的工伤待遇。黄乐平认识到，像他这样的法律工作者进行工伤维权都如此困难，普通劳动者情况更为堪忧。
黄乐平表示，消除职业病，最根本的举措在于前期预防，但预防工作眼下却面临诸多挑战。
2016年，第十二届全国人大常务委员会对《职业病防治法》进行了第二次修订，主要包括两项内容：首先，取消了有职业病危害的建设项目涉及前期预防的所有安监行政审批，包括项目启动前的职业病危害预评价报告、施工前的职业病防护设施设计、竣工时的职业病防护设施验收三个环节的审批，均改为由建设单位自行开展，仅保留了原法第八十九条下卫生行政部门对医疗机构放射性职业病危害控制的相关审批。其次，取消了企业应委托有资质的职业卫生技术服务机构进行职业病危害预评价、职业病危害控制效果评价（竣工验收）的要求。
黄乐平表示，本次修法是简政放权、简化行政审批制度、为企业减负的一系列措施中的一环，“然而，为企业减负不能以牺牲劳工健康为代价。行政标准和行政审批的废止，如果对民生产生重大影响，要慎之又慎，充分论证”。
他认为，此次修订撤出了安监部门在职业病建设项目前期预防中的所有审批角色，拆掉了职业病预防中重要的“防火墙”，把职业病前期预防的主要任务落在企业和市场身上，安监仅承担模糊的监督职责，这将导致职业病预防工作的倒退。“由于职业病预防的投入不菲，企业的本能是减少成本，而不是确保工作环境的健康，这就需要政府部门的有力监管。”黄乐平说。
此外，安徽省职业病防治院副院长陈葆春表示，许多发达国家已将工伤保险的重点从工伤赔偿为主转为工伤预防为主，而我国开展的职业病诊断鉴定工作，更多地体现在事后赔偿上，实际上工伤保险系统主动参与，设立预防为导向的工伤保险制度，对发生职业病的企业采取惩罚措施，为被保方职业安全健康防护提供监督与指导，才能真正体现以“预防为主”的方针。
记者
手记
健康权益应成 每位劳动者的关切
纪丰的个案既有体制机制问题，亦不排除其个人因素。社会的发展和进步离不开广大劳动者的才智贡献，保障每一位劳动者的健康权益，是社会对个体的关怀，体现了社会的良知。
既往数十年，职业病患者主要集中在采矿、电子产品加工等少数行业。而伴随科技的进步、生产工具的转变，很多其他行业的劳动者也很可能成为职业病的受害对象，越来越多的新职业病会光顾各个行业，而大多数劳动者显然对此重视不够，甚至对自己可能罹患的职业病置若罔闻。
《职业病防治法》第一次修订过程中，对颈椎病、鼠标手这些办公室常见病能否纳入职业病目录曾有过争论。当时，只有少数网民参与这一话题讨论，且多是抱怨几声便悻悻离去，很难看到理性而热烈的讨论。结果可想而知，这一问题被以“不易确定这些疾病是否是工作期间罹患”为由予以否决。事实上，西方发达国家对此早有“正解”——只要从事与颈椎损伤相关工作达到一定年限，即可被认定为职业病，即便频繁跳槽，也可通过社会保险获得相应补偿。
张海超是勇敢而可敬的，他以近乎残酷的自戕，试图刺穿体制的积弊，同时也刺痛社会的良知。但仅靠张海超和黄乐平这样的勇敢者还不够，推动职业环境的改善，维护从业者健康权益，需要每个身处其中的人，投以关注和努力。在全社会共同努力下，通过不断变革，让“人人享有职业健康”走上法治的快车道，将是每位劳动者的瑞福。也只有在有效的制度保障下，劳动者方能与漫长的职业生涯“和平”共处。
