这几天看了电视系列片《将改革进行到底》，对过去五年来，中国在各个领域里进行的改革有了更全面的了解。印象特别深刻的是在环境保护和国防军队领域的改革，力度之大，而且动了不少既得利益集团的奶酪。这些改革之所以取得了重要进展，关键在于顶层领导的重视和亲自参与，并且有非常周全的顶层设计。
看了这个片子后也增强了我对中国医改的信心：如果顶层领导也能够像在这些领域的改革那样，亲自抓医改，注重顶层设计，打破既得利益的阻碍，一定可以取得重要突破。
在医疗卫生领域，阻碍医改进行的不但有既得利益的牵制，还有认识和理论上的思想混乱。在医改涉及到的一些基本和重要的概念、理论、认识上，我们还需要进行启蒙教育、拨乱反正、取得共识。这里分析一些最基本的概念和认识，期望引起讨论和重视。
公益性：针对产品服务本身，还是针对特定人群？
2009年以来的新医改，“公益性”三个字被提到了一个非常重要的地位，但我们对公益性的确切含义却从没有明确说明和统一认识，因此在很大程度上变成了一种宣传、口号、和标签，成了一种“政治正确”的象征。
有人将“公益性”等同于经济学上的“公共产品”概念。
公共产品是指某些产品和服务本身具有这样一种属性，在消费过程中不具有排他性，消费者甲并不能排除消费者乙来使用，而且大家共同使用并不影响他人。这样的产品和服务非常有限，例如：路灯、国防、健康教育、公共场所的卫生等。私人企业无法从出售公共产品中获得补偿，因此需要政府买单。但是，公共产品可以由私人企业生产，只要政府采购即可。因此，即使是公共产品，也不意味着必须由国有企业或公立医院来直接生产，买单和生产是两件不同的事情，不应混淆。
还有一些产品和服务具有“外部性”，即对于其他没有直接参与生产和消费过程的第三方带来影响，例如：环境污染、吸烟、绿化、传染病疫苗、乱用抗菌素等。这种外部性也可以称为“准公共产品”。准公共产品不一定非要政府买单，但在一定情况下，政府买单具有合理性。例如疫苗，政府补贴或买单，有利于扩大使用和防止传染病传播。政府购买疫苗的投入要远低于传染病传播带来的经济损失。
如果我们将医疗服务本身说成是具有公益性或公共产品，那就意味着应当由政府来买单（但仍无法推导出需要公立医院来提供），意味着无论病人具有什么样的收入水平，都让政府来不加区别地进行补贴，这实际上会造成穷人对富人的补贴。我们暂不论政府是否有能力负担的问题，这既不符合公共产品的定义，也违反了社会公平的原则。
实际上，由于医疗服务对生命和健康的重要性，一个公平正义的社会应当在这个基本和重要领域承担起一定责任，主要表现在对无力承担的困难人群提供帮助。
医疗保险本身就是一种经济风险在人群中分担的最好方式。对于特别贫困的人群，政府可以通过政府免费医保进行补助。这种针对特定人群实行的公益性才符合社会公平的原则，也是一个政府应当和有能力做到的。
医疗服务：政府主导，还是政府拾遗补缺？
即便假定医疗服务具有公共产品属性，我们也无法直接推导出，在医疗服务的提供上需要政府（公立医院）起主导作用。更何况，医疗服务本身并不具有公共产品的属性，不具有公益性。
正确的认识应当是，社会和市场在提供医疗服务上起主导作用。如果我们把民营非营利性医疗服务定义为社会，把营利性医疗服务定义为市场，那么更准确地说，社会应当在提供医疗服务上发挥主导作用。
由于医疗具有信息不对称的特点，病人需要医生提供指导，营利性的医疗机构便有可能通过牺牲病人的利益来获取利润。如果社会办的非营利性医疗机构占主导，就从外部给营利性医疗机构带来竞争压力，迫使他们将病人的利益放在重要地位，不然病人便会用脚来投票。所以即使在美国，民营的非营利医院也占主导。
只有在社会和市场都无法运行的特殊情况下，才需要政府出手来直接举办医疗服务机构。这通常发生在无法按照市场价格收费运营的场合，例如：传染病医院、精神病医院、贫困和少数民族地区、军队和退伍军人等。这时候需要政府发挥拾遗补缺的作用，来弥补市场和社会的不足。
然而我们的做法恰恰相反，让政府的公立医疗抢占了最有利可图的地区和服务领域，而让市场和社会发挥拾遗补缺的作用。
公立医院：徒有虚名，还是名副其实？
在我国28000多家医院中，民营医院在数量上略超过公立医院。但在医疗服务市场的份额上，公立医院仍然占据了大约85%的份额（病床、门诊、住院的比重）。
但是，这些“公立医院”的运营收入中，政府直接投入只平均占到大约10%。政府投入在三级医院的收入中不到5%。这些公立医院主要依靠市场，从医疗保险和病人直接付费获得绝大部分收入。
公立医院占有最好的医疗资源，包括人才、技术、地理位置、科研经费、医保、政策支持等。因此，现有的公立医院既有着强大的动力获得收入，也有强大的能力与民营医疗竞争。
但这样的“公立医院”只能放在引号中，与真正的公立医院没有任何关系。
真正的公立医院，收入应当主要依靠政府财政支持，这样才可能向困难人群提供低于市场价格或免费的公益性医疗服务。
真正的公立医院数量上不需要太多，而且随着经济发展水平的提高，数量和市场份额应当逐步下降。
在我国的经济发展水平下，政府财政也不可能将现有的公立医院都变成名副其实的真正公立医院。这既没有可能，也没有必要。我们面临的选择就是，继续说着皇帝新衣的故事，还是打造一些真正的公立医院，而将其他公立医院转化为社会办的非营利医院。
政府投入：锦上添花，还是雪中送炭？
我们维持了一个庞大的公立医院阵营，特别是三级医院尽管只占医院总量的7%，但却占了医疗服务市场份额的约一半。
尽管在医院的运营收入上政府投入比重很低，但政府还是以各种方式给了公立医院很大的支持和投入，特别是三级医院。这些医院的免税就是一笔很大的社会间接投入，这些公立医院的基本建设、大型设备、人才、科研经费，都代表着政府直接和间接的补贴。这是一笔巨大的社会资源和投入。
政府对三级医院的投入和补贴，对大型公立医院数量和规模的失控、对医疗服务体系的倒金字塔现象起了不可推卸的作用。
对于政府公务员，特别是高级官员的医疗补贴，也是一笔巨大的社会支出。许多大型三级医院里的干部病房、干部就医和住院大楼、干部使用的各种药品、检查、耗材上面的投入，都是对于这部分人群的一种锦上添花。
而在我国的经济不发达地区，特别在农村，因病致贫、因病返贫的情况仍然相当严重。
近年来，我直接间接接触了从事医疗公益事业的人员和机构，了解到有不少因为白内障造成常年失明的成年人，一些儿童由于先天疾病，他们的家庭经济上无法承担而被遗弃的情况。如果政府和社会将那些用于锦上添花的经费，转用于给这些家庭雪中送炭，可以在很大程度上缓解这些问题。
公益事业很重要，但是一些比较基本和带有普遍性的问题，还需要政府的力量才能得到有效解决。
新医改以来推行的基本药物制度，背离了这个制度原有的内涵。应当是政府对于特别困难人群免费或低价提供一些基本药物，但我们却变成限制基层医疗只能使用这些药物。真正的基本药物制度就是对于困难人群的雪中送炭，而限制基层医疗用药的制度，恰恰使得医疗服务的倒金字塔状况进一步恶化。
医疗卫生：以医院和疾病为中心，还是以病人和健康为中心？
应当说，大家在这一点上认识上没有分歧，但在实践中我们却始终无法从以医院和疾病为中心的状况，转变到以病人和健康为中心上去。
其根本原因恰恰与上面的一些问题有关：如果我们仍然抱着对于医疗服务属性的错误认识，仍然让政府来主导医疗服务，仍然让徒有虚名的公立医院占主导地位，仍然把政府的投入大量用于锦上添花，那么以医院和疾病为中心就是必然带来的结果。
只有当我们正确认识了医疗服务的属性，让社会和市场在医疗服务上起主导，政府发挥拾遗补缺的作用，同时政府做好监管，让一部分名副其实的公立医院照顾好社会困难人群，让政府投入发挥雪中送炭的作用，那么以病人和健康为中心就会是必然而来的结果。
2009年开始的新医改取得了阶段性的重要成果，但由于在一些重要的概念和认识上我们还没有取得共识，医改的最重要堡垒便至今无法取得实质性突破。
我们期待着在党的十九大后，新一届中央领导和政府像在环境保护和国防军队的改革那样，重视顶层设计，在医改的重要理念和认识上拨乱反正、正本清源，将医改进行到底!
此文为蔡江南教授原创，转载请标明作者和出处。
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