从一个关节疼痛的病例谈关节炎的诊疗思路。
作者｜未雨绸缪
来源｜医学界风湿免疫频道
一
一个门诊病例
上周四日常出门诊，来了一名青年女性，主诉是左手小指近端指间关节疼痛，带来当地医院的化验单：血沉64mm/h，RF和HLA-B27都阴性。
对这名手指关节疼痛、血沉明显增快的患者，我迅速进行风湿病详细问诊。很奇怪，患者除了主诉左手小指疼痛，没有其他明确的伴随症状——发热、皮疹、口腔溃疡、口干、眼干、雷诺现象及银屑病家族史等风湿病常见症状。
关节疼痛的伴随症状很重要，往往能给医者一定的线索，倾向哪种疾病，而这例仅左手小指疼痛半月的患者，我却不敢轻下结论。按照关节痛常见诊疗思路，我给患者进一步开具了血常规、尿常规、ASO、CRP、抗CCP抗体以及自身抗体谱检查，希望能找到患者关节疼痛的答案。
下午3点，患者检查结果出来了——抗CCP抗体阴性，血白细胞2.6×10^9/L，自身抗体17项结果显示ANA 1：320胞浆型，dsDNA386IU/ml，SM+++。
患者关节疼痛的原因已揭晓——系统性红斑狼疮，遂收入院治疗。
二
为什么是系统性红斑狼疮？
系统性红斑狼疮常见于育龄期女性，约90%的狼疮患者病程中有关节炎或关节肿痛症状，典型的狼疮关节病变表现为非侵蚀性、无畸形的关节痛和关节炎，主要累及手指小关节、腕和膝关节，分布与类风湿关节炎类似。关节疼痛可为狼疮的唯一症状，也可在病情活动时伴随其他症状出现。
来自中国系统性红斑狼疮研究协作组（Chinese SLE Treatment and Research group，CSTAR）数据库的数据显示中国SLE患病情况和临床特点与国外尤其是欧洲有很多差异——其中，最常见的首发症状为皮肤黏膜和关节肌肉等受累，发热和白细胞减少。
关节疼痛是风湿病最常见症状，能引起关节疼痛的疾病很多，看似简单的症状，需要风湿科医生排查的疾病却种类繁多。除了常见的类风湿关节炎、骨关节炎、银屑病关节炎、痛风可导致关节肿痛，RS3PE、反应性关节炎、幼年特发性关节炎以及以系统性红斑狼疮、干燥综合征为代表的弥漫型结缔组织病亦可出现明显的关节肿痛症状。
如前所述，关节疼痛可为系统性红斑狼疮的唯一症状，尤其在中国狼疮患者常见。当地医院医生已经考虑患者关节疼痛可能为风湿病可能，但仅给患者完善了RF、抗CCP抗体检查，唯独没有进行抗核抗体谱的筛查。或许与抗核抗体谱的检查费用比较贵，难以在当地医院开展有关。在此需要说明的是，未能明确的关节疼痛，不要轻易应用非甾体抗炎药治疗，因其可以导致白细胞减少，如这例患者，没有完善血常规、自身抗体检查，就用扶他林、布洛芬等止痛药治疗，无疑是“雪上加霜”。
再次提醒广大医生，临床上遇到育龄期女性来风湿科就诊，尤其是关节肿痛，不明原因发热、血沉增快的患者，一定不能放过系统性红斑狼疮的排查。重视详细问诊的同时，实验室检查同样一个也不能少！