这份“新英格兰杂志”病例，病史采集细致入微，临床思路甚是缜密。
编译 | 兰蕙
来源 | 医学界急诊与重症频道
病史简介（内容较长，重点部分已标记）
患者女性，21岁，学生，因“旅游后发热、头痛、肌痛4天”就诊。
现病史及住院经过（原来国外就诊流程是这样的）：
4天前，患者出现发热、寒战、乏力、眶后疼痛、畏光等不适，于其所在学校的附属医院就诊。2天后，患者症状进一步加重，出现左下腹痛、双侧膝关节疼痛，随后转诊至另一家医院急诊科进一步评估病情。
对乙酰氨基酚治疗后，患者仍高热不退，遂予冰毯物理降温，当时静脉补液超过7000ml。入院后第2天，予强力霉素和头孢曲松钠静脉治疗。入院后第3天，患者出现咳嗽伴轻度胸痛、血氧下降，予鼻导管吸氧4L/min调整至面罩给氧15L/min。复查胸部平片，两肺弥漫性、磨玻璃样改变， 以双肺下叶为主。
继续予强力霉素治疗，停头孢曲松，加万古霉素、哌拉西林他唑巴坦静脉输液治疗。患者转诊至另一家医院的ICU。
入ICU后，进一步完善相关检查，予口服奥司他韦，加用碳酸氢钠，继续补液治疗；呋塞米静脉注射利尿，尿量3000ml，并用直升飞机送到这家医院的另一个医疗重症监护病房进一步治疗。
患者发热无规律性，畏光，头痛，散在肌痛持续存在。
既往史：
患者有焦虑症、运动性哮喘，“扁桃体及增殖体切除术”病史。
服药史：“西酞普兰”；无药物过敏史。
居住地新英格兰。
无吸烟史，偶尔吸食大麻，很少喝酒。
入ICU后体格检查：
患者烦躁、精神萎。T 37.2℃，P 80 bpm，BP 112/57 mmHg，RR 22 bpm，高流量吸氧50L/min，吸入氧浓度0.5，SPO2 97%。上颚有少许出血点，睑结膜充血，轻度颈抵抗。胸部听诊，双肺可及啰音，全腹部轻压痛，以左下腹为主。大腿、手臂、下腹部可见丘疹（图1）。上臂止血带束缚5分钟后没有加重出血点。其余体格检查未见异常。
图1：患者皮疹，图片来自“新英格兰杂志”该病例文献
辅助检查：
血涂片找疟原虫阴性，疟疾抗原、流感病毒PCR均阴性；妊娠阴性。
尿常规：黄色，轻度浑浊，酮体+，隐血1+，比重1.012，pH 5.0；高倍镜视野下见0-2个红细胞，未见白细胞，低倍镜下见0-2个透明管型。
首次胸片：未提示肺局灶性病变、肺水肿、肺门病变。
复查胸部平片：两肺弥漫性、磨玻璃样改变， 以双肺下叶为主（图A）。
再次复查胸片提示：双肺进展，左肺渗出明显，左侧新发少量胸前积液，左肺可能伴有肺不张（图B）。
图A-B：患者胸片，图片来自“新英格兰杂志”该病例文献
腹部平片：提示小肠积气，不存在肠管异常扩张、梗阻，或游离气体。
4小时后，腹盆腔增强CT示，右下腹数枚亚厘米级的肠系膜淋巴结，肠壁无增厚，无肠道梗阻、腹水 或肝脾肿大，双肾外观不均一。
血红细胞计数、阴离子间隙、血糖水平、乳酸、乳酸脱氢酶、淀粉酶、脂肪酶、肌酸激酶、肝功能正常、类风湿因子、抗核抗体和抗中性粒细胞胞浆抗体（-）。
嗜异性抗体，流感和艰难梭菌（-），血、尿培养（-），腰穿，脑脊液白细胞、红细胞、蛋白、葡萄糖正常。
心电图、心超正常。
头颅CT正常。
从患者提供的病史中得知，患者近期有外出旅游史：
发病前27天， 患者刚结束美属维尔京群岛为期10天的旅行；
发病前6天，患者刚结束印度尼西亚农村为期16天的生态旅游。
于是，医生根据患者的旅行路线和外出时间，绘制了一幅按发病时间逆推的“旅游路线时刻图”，图2。
图2：患者“旅游路线时刻图”，图片来自“新英格兰杂志”该病例文献
患者既往身体状态良好，接诊医生表示根据患者病情，感染可能性大，于是尝试从患者旅行的区域和旅游细节中寻找感染病原体的线索。
患者诉在穿过阿拉伯联合酋长国去印度尼西亚航班上，旁边旅客有间歇性咳嗽。患者旅行前没有接种疫苗，也没有对疟疾作预防性治疗。
患者在印度尼西亚旅游期间有使用蚊帐，但仍被蚊虫叮咬。她喝煮沸的水、巴氏消毒过的奶，吃的米饭和豆子、熟肉，清洗后的水果但没削皮。
她参观了丛林、种植园；接触了大象、牛犊、幼年的短尾猴；观察了猫、 狗、蝙蝠、鸡和牛，但没有密切接触。她在丛林的小溪、池塘、瀑布游过泳。
她提到，在旅游过程中，其两侧手腕上出现一个小的、不痛不痒的皮疹，随后向心性扩散，自行好转。期间性伴侣只有她男友，并且有使用避孕套。
病史小结：
1.患者21岁，女性，居住在新英格兰农村，于美属维尔京群岛 、印度尼西亚岛旅游回来后出现发热、头痛、肌痛，随后病情进一步加重，肺部进展明显，出现呼吸困难，伴急性肾损伤。
2.查体，轻度颈抵抗；胸部听诊，双肺可及啰音；全腹部轻压痛，以左下腹为主；大腿、手臂、下腹部可见丘疹。
3.疟疾抗原、流感病毒PCR均阴性，4次血涂片找疟原虫阴性。尿常规：黄色，轻度浑浊，酮体+，隐血1+，比重1.012，pH 5.0；高倍镜视野下见0-2个红细胞，未见白细胞，低倍镜下见0-2个透明管型。
接诊医生从患者的发病情况、疫区接触史、疾病的潜伏期，最终诊断为钩端螺旋体病可能性大。为何如此诊断，请看精简版解析。
A.患者在印度尼西亚旅游，有被蚊虫叮咬史，为什么排除了疟疾？
疟疾的潜伏期6-30天，而且患者发热、眶后疼痛、肌痛、乏力确实与之相符。但是患者发热无规律性，而且4次血涂片找疟原虫阴性、快速疟疾抗原检测阴性，故不考虑疟疾。
B.患者有咳嗽、胸痛、肺部病变等呼吸道感染表现，为什么不考虑病毒性呼吸道感染性疾病？
患者当时是冬天出去旅行，在穿过阿拉伯联合酋长国去印度尼西亚航班上，旁边有咳嗽的旅客，甚至需要排查中东呼吸综合征（MERS）可能。但是，患者呼吸系统症状不是首发症状，是在发病后第5天出现，也就是患者接触该乘客或其他暴露因素后22天才出现症状；而MERS潜伏期2-14天，故不予以考虑。
C.美属维尔京群岛、印度尼西亚岛登革热多发，患者又有蚊虫叮咬史，为什么不考虑感染了节肢动物传播的病毒，例如登革热、 基孔肯亚热和寨卡（ Zika）？
同样，这类疾病潜伏期都很短。前期症状：发热、严重的眶后疼痛、肌痛与这些病原体感染相符，但是后期肾功能损害、肺水肿与之不相符合。此外，患者没有登革热感染病史，也并未出现凝血障碍 或出血情况。
D.文献中该医生还比较了立克次体病、伤寒，最终考虑钩端螺旋体感染可能性大。
1.患者在丛林小溪，池塘，瀑布等处游泳，病原体可通过粘膜、擦伤的皮肤进入人体。
2.患者旅游过程中最初的皮疹可能是疾病的第一阶段。
3.疾病的第二阶段，患者出现高热、头痛、咳嗽、皮疹、肌肉关节疼痛、腹痛，疾病进一步进展导致肺部渗出，急性肾功能损伤（肌酐124mmol/L）。此外，尿常规异常、结膜充血也是该病的表现。
患者经头孢曲松、多西环素、左氧氟沙星抗感染治疗后，未再发热，其症状好转，遂予带药出院。
当被问到对该患者有何临床印象时，Dr. Frederic J. Silverblatt 说，患者当时嗜睡，体温40.6℃，旅游回来后发病，问她最关键的一个问题是“What did you do during your stay in Indonesia?”
延伸阅读（摘自文献）：
钩端螺旋体病，是由致病性钩端螺旋体引起的人兽共患病，俗称“打谷黄”、“稻瘟病”。钩端螺旋体病遍及世界各大洲，尤以热带和亚热带为著。我国除新疆、青海、甘肃、宁夏外，其他省区市均有过病例报道，并以盛产水稻的中南、西南、华东等地区较为严重。
钩体的宿主非常广泛，鼠类和猪是两大主要传染源。
钩体在微碱并含有一定腐殖质水 (如稻田水)和淤泥中可长期生存，是一种经水传播的疫病。
人在生产劳动或生活中接触受钩体污染水，病原体可通过（破损的）皮肤、黏膜进入到人体而发病。
人体感染钩端螺旋体后，其临床症状分为早期、中期、恢复期。
早期(钩体血症期)：多数病人起病急骤，高热伴畏寒及寒战，头痛、肌痛、全身乏力，眼结膜充血，还可同时出现消化系统症状（如恶心、呕吐、腹泻等），呼吸系统症状（如咽痛、咳 嗽、咽部充血、扁桃体肿大），部分患者出现肝、脾肿大，出血倾向。
中期(器官损伤期)：患者经过早期的感染中毒败血症之后，会出现咯血、黄疸、血尿、脑膜脑炎等症状。
恢复期或后发症期：患者热退后各种症状逐渐消退，但也有少数病人退热后经数日到3个月左右，再次发热，出现症状，称后发症。少数患者在后发热同时伴有脑膜炎症状,但脑脊液检查正常，不治也可自愈。
此病的诊断主要依靠流行病学资料，结合临床的钩体败血症发热中毒症状以及特殊的器官损害表现。血及其他标本分离钩体，或采用血清学试验可予以确诊。
钩端螺旋体感染后，一般主张青霉素治疗。 对青霉素过敏者，临床应用庆大霉素、四环素、多西环素等均有很好的疗效。
参考文献：
1.Case 22-2017: A 21-Year-Old Woman with Fever, Headache, and Myalgias
2.夏俊花,韩浩月,Katharine F.Lunn,Thomas J.Divers. 钩端螺旋体病(综述)[J]. 国外畜牧学(猪与禽),2017,(03):1-5.
3.人畜共患病防控系列报道(六) 钩端螺旋体病[J]. 中国畜牧业,2014,(14):39-40.
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