王强
炎症性肠病的皮肤表现
炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）主要包括两种胃肠道的慢性炎症性病变-克罗恩病（Crohn’s disease，CD）及溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）。其临床表现较为多样化，包括血便、腹部绞痛、腹泻、体重减轻，病情复杂的患者还会出现肛周脓肿、瘘管，某些情况下临床表现轻微、甚至无症状。IBD的诊断主要是根据其临床表现、内镜所见、影像学改变、实验室检查及病理学检查而综合判定，迄今为止尚无单一诊断手段。
IBD的病理生理学尚未完全明了，但目前认为可能是遗传、免疫、环境因素等协同作用导致的多因素病变。尽管最初将IBD描述为肠道的慢性炎症性病变，但无论是CD、还是UC，其病变均并不局限于肠道：所谓的肠道外表现（extraintestinal manifestations，EIM）比较常见，发生率为6-47%。EIM中最常见的应属皮肤表现，具体包括结节性红斑（erythema nodosum，EN）、坏疽性脓皮病（pyoderma gangrenosum，PG）、Sweet’s综合征（又名急性发热嗜中性皮病）、口腔溃疡等；随着抗TNF制剂的广泛应用，还会有一些表现为治疗相关的皮肤病变。
瑞士苏黎世大学医院Greuter等人就IBD的皮肤表现撰写了相关综述，文章提前在线发表于2017年6月的Clinical reviews in allergy & immunology杂志，我们为大家编译介绍如下。
IBD中EIM的概念
如前所述，CD及UC均并不局限于肠道，而是一种系统性炎症性病变，可表现为EIM及其他并发症。并发症的概念比较宽泛，包括了诸如吸收障碍及其所致的微量元素缺乏、骨质疏松、外周神经病变、肾结石、胆结石等，EIM则指IBD患者中与胃肠道炎症病因相同、但表现于胃肠道外的炎症性病变。
典型的EIM一般累及肌肉骨骼系统、皮肤、眼部、肝胆管等，同时累及多个器官或系统者并不少见，并由此产生了“一个系统罹患EIM会增加其他系统EIM易感性”的假说。大部分情况下，IBD确诊后才表现出EIM，且EIM延长了IBD的持续时间，但有高达1/4的患者在IBD确诊前即表现为EIM，自EIM到IBD确诊时间间隔的中位数为5个月，某些病例间隔时间可高达25个月。
有鉴于此，临床医师准确识别并判断EIM意义重大。EIM的诸多表现中，皮肤病变尤其容易被临床医师及患者自己所发现，且根据临床表现、并排除皮肤的其他特异性病变后即可确诊。15%的IBD患者可见表现于皮肤的EIM，也有报道高于该比例，且相比UC来说CD患者更多见。有作者认为口腔溃疡属于肠道病变而不是肠道外表现，但由于口腔及口腔周围病变可以看成是连续性的，所以根据欧洲克罗恩病及结肠炎组织（European Crohn’s and Colitis Organization，ECCO）指南及其他文献，本文还是将其归为了EIM的皮肤表现。此外，除可以表现于口腔的迁移性CD外，口腔溃疡、牙周炎、齿龈炎等也可以不表现出IBD所特有的组织学表现。
IBD的皮肤表现
根据病因与潜在肠道病变的关系，IBD皮肤表现具体可分为以下四类：特异性、反应性、相关性、治疗所致的皮肤病变。特异性病变是指与肠道病变组织病理学特点相同者，如肛周的肉芽肿性炎症；当然由于肛周与肛门关系密切，因此肛周CD一般并不认为是真正的EIM，而更倾向于是一种粘膜的连续性病变。因此ECCO指南中并未将其列为EIM。反应性病变指与肠道病变具有相同致病机制、但却并未表现为相同的组织病理学特点，具体如坏疽性脓皮病时中性粒细胞介导的自身免疫性炎症反应。相关性皮肤表现指的是与肠道病变并无相同的病因联系，但这类病变却多见于IBD患者，如结节性红斑，口腔溃疡；不过，目前尚未明确这些病变是否与肠道病变具有共同的危险因素。治疗相关的皮肤表现是指IBD治疗中免疫介导的副作用；这是一个较新的表现，但却可以发生于任何类型的抗TNF治疗方案中，且与潜在的IBD活动性无关。
由于不归属于EIM，所以迁移性CD 没有列入上表内。
部分病例图示
图1.坏疽性脓皮病（a）及口缘坏疽性脓皮病（b）：单发、向深部生长的溃疡，伴脓性物质；（a）为胫骨处；（b）炎性表浅溃疡可见气孔。
图2.Sweet’s综合征：腿部红斑，软垫样结节。
图3.结节性红斑：位于胫骨前表面的双侧、对称性、高于皮面的红斑，疼痛性皮下结节。
图4.口腔阿弗他溃疡：多发性圆形及卵圆形、界清的溃疡，基底呈黄色伪膜性改变，边界呈红色。
图5.抗TNF所致皮肤病变：手掌处鳞屑状红斑及脓疱。
总之，IBD在皮肤的表现并不罕见，且其表现比较宽泛：可自轻度、容易治愈的病变如结节性红斑，直至比较严重、可致患者极度虚弱的坏疽性脓皮病不等。出现IBD相关的皮肤病变，临床医师应做如下考虑：首先，作为IBD的皮肤表现，有并不算少的一部分患者会出现于IBD症状之前，因此在无IBD相关症状时应注意对患者进行IBD的相关筛查；其次，由于这类症状大多与肠道病变的活动性平行，因此即使无肠道相关症状，也应注意检查肠道病变。此时，对IBD积极治疗才是关键，对于病变较重者则可以考虑旨在直接针对EIM的抗TNF治疗。不过，值得注意的是抗TNF治疗有效者反而会出现皮肤反应，因此提醒IBD专科医师必要时应请求皮肤科专家会诊。
参考文献
Greuter T,Navarini A.Skin Manifestations of Inflammatory Bowel Disease[J].Clinical reviews in allergy & immunology,2017.DOI:10.1007/s12016-017-8617-4
（校审：欧阳春晖 夏璐）
医师简介
王强
硕士研究生，病理主治医师，工作于湖北省武汉市黄陂区中医医院。参与《甲状腺病理诊断》、《常见误诊病理图谱》、《临床病理学热点解读》的编撰，以及《Intraoperative Frozen Sections: Diagnostic Pitfalls》、《Atlas of Neoplastic Pulmonary Disease: Pathology, Cytology, Endoscopy and Radiology》、《Histology for Pathologists》、《Biopsy interpretation of the Prostate》等著作的翻译。
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