髓内钉固定已经成为长骨骨干骨折治疗的金标准，但是当出现骨折不愈合时，由于金属疲劳、应力遮挡等等原因，髓内钉断裂的情况在临床上也并不少见。
去除断钉并更换髓内钉是治疗股骨和胫骨骨折不愈合的常用方法。但是通过不切开的方法闭合去除断钉在临床上仍是非常艰巨的任务。美国的 Abdelgawad 医生在 2013 年的 Case Rep Orthop 杂志上撰写文章介绍了他们的方法并将髓内钉断钉取出的方法分为八大类，一起来看下。
作者的技巧
向断钉远端插入一个挂钩，然后通过远端锁定螺钉孔置入长约 2 英寸的直径 2mm 的弹性钢丝。然后将挂钩向外拉出，由于弹性钢丝的嵌顿作用，钩子与髓内钉断钉部位紧紧相连，于是断裂的髓内钉被拉出（见图 1）。
图 1 （a）从锁定螺钉孔插入弹性钢丝。切断弹性钢丝使之长度大概在 2 英寸左右；（b）钩子与从锁定螺钉孔置入的弹性钢丝崁顿在一起，髓内钉断钉被取出；（c）去除断钉时的 X 线片
断钉取出的八大方法
1. 压配崁顿导丝
这是最常用的方法，不需要特殊的器械。
首先在断钉内部穿入球头导丝，然后继续插入一根或多根平滑导丝以充填断钉内部形成崁顿，然后将球头导丝向后牵拉以拔除断钉（图 2）。
图 2 导丝压配崁顿。无条纹的导丝沿球头导丝一起通过断钉的远端，然后将球头导丝拉回取出断钉
球头导丝的顶端也可以是弯曲的，以增加它拔除断钉的机会。Karladani 使用的方法是用通过锁定螺钉孔插入 3.5 毫米的螺钉来崁压导丝。
2. 挂钩
（1）挂钩穿过断钉钩住末端
通过髓腔向断钉远端插入特殊的挂钩，然后将钩子拉回取出断钉。通常，需要加用额外的导丝以增加钩子的崁插摩擦力，便于取出断钉（图 3）。
图 3 在断钉髓腔内插入特殊的挂钩和导丝，使挂钩能够挂住断钉外壁，然后回拉挂钩取出断钉。
（2）通过锁定螺钉孔填塞弹性钉
当挂钩无法挂住断钉的外表面时，通过锁定螺钉孔置入弹性钉。挂钩、弹性钉、髓内钉断钉成为一个整体，而被完整取出。
这种方法尤其适合那些髓内钉髓腔较小不能容纳两个导丝或挂钩的病例。由于髓内钉髓腔较小，也不可能使用「Karladani」技术通过锁定螺钉孔置入螺钉。
3. 在断钉髓腔内攻丝压配
通过骨骼髓腔将不锈钢螺纹钻头置入断钉髓腔内并攻丝，然后拔除断钉。不锈钢螺纹钻头可以切割钛质或铝质的髓内钉，形成楔形填塞效应。一旦与断钉形成稳定的结构后就可以拔除断钉。
在手术中需要注意维持远端断钉的位置防止来回旋转，因此，通常需要先保留远端锁定螺钉，完成攻丝稳定后再取出锁定螺钉。如果远端锁定螺钉孔内没有螺钉，也可以在其中插入一个粗的 Steinman 针来维持稳定。
4. 将断钉推到对侧位置去除
（1）股骨钉
对于股骨髓内钉远端断裂的情况，可以在膝关节股骨凹处（逆行髓内钉的入口点位置）开口，从膝关节插入导丝进入断钉，将断钉逆行推至大转子进钉点，然后将导丝从大转子处牵出。同样道理，可以从膝关节处去除在股骨近端部位断裂的髓内钉。
（2）胫骨钉
在胫骨断钉方面也可以通过插入导丝的方法去除断钉，但是这需要在胫骨的远端另外开孔。 Levine 和 Georgiadis 在内踝部位开孔，插入导丝，导丝位于断钉外顶端表面，然后将断钉和导丝一起从膝关节进钉点部位去除。
5. 沿断钉外表面抓取断钉
在实心髓内钉中较为适用，通过旋转，让取出器在断钉外表面完成成锁定和抓持，但是该方法往往需要特殊的工具对髓腔进行过度扩髓（比髓内钉直径大 4mm 以上），可能会造成骨折，因此并不常用。
6. 通过锁定螺钉孔折弯导丝
通过螺钉孔将导丝折弯使之成为挂钩钩住锁定螺钉孔。但是由于髓内钉并非直接到底接触骨质，其位置并非总是与骨骼轴线平行，会有一定旋转。因此，需要使用一定的复位工具来确保导丝进入和钩住断钉。
7. 通过骨不连部位去除断钉
使用骨钩或者 Kocher 钳直接从骨折不愈合的部位取出断钉。这种技术需要去除和剥离一部分的骨骼和软组织。
8. 在远端干骺端开孔去除断钉
在断钉尖端稍远的骨骼部位开孔，使用 Steinmann 针将断钉向上撬拨，然后进钉开口处插入窄直径的髓内钉将断钉顶入干骺端的骨骼开孔处。
在术中，需要在骨骼开孔处使用 Hohmann 类型的撬板拉钩来引导取出断钉。该方法需要去除相当大量的骨质。
其中第 5-8 的技巧可以用于实心髓内钉。
编辑｜黄蓓蓓
题图来源 | 视觉中国
