小编按
分化型甲状腺癌作为今年发病率增加最为迅速的肿瘤是临床中常见的一种疾病，今天就让我们一起来学一下分化型甲状腺癌的诊疗常规吧。
目标和结果：无并发症的甲状腺癌根治术
预计住院时间：3-5天
术前目标和结果：
评价患者的术前情况，完成各项术前检查和准备；术前检查结果有完整的记录。
1、评估甲状腺结节
分化型甲状腺癌（乳头状癌+滤泡癌，其中最常见的是乳头状癌）早期常无明显症状，患者多为体检发现（包括查体及超声）甲状腺结节，临床表现包括：
A 肿瘤局部表现：颈部可触及随吞咽上下移动的肿物，颈部淋巴结可及，若肿瘤侵犯喉返神经可导致声音嘶哑，侵犯喉上神经可有饮水呛咳的表现，侵犯气管可有呼吸困难的表现。
B 远处脏器和淋巴结转移表现
甲状腺超声良恶性表现如下图表所示：
超声表现 |
结节 |
淋巴结 |
良性结节 |
P 囊性结节 |
淋巴结较扁，皮髓质分界清 |
恶性结节 |
A 低回声结节伴微钙化边界不规则 B 低回声结节边界不规则 C 低回声纵横比>1 D 低回声不规则腺体外侵犯 E 低回声边缘钙化中断伴软组织外侵 F 结节边界不规则伴可疑侧方淋巴结转移 G 低回声实性边界规则 H 高回声实性边界规则 K/L 囊实性伴偏心的实性结节 M 海绵样 N/O 囊实性无可疑征象 |
淋巴结较圆、皮髓质分界不清、微钙化、囊性变、周边血流丰富 |
另外，部分患者已行超声引导下穿刺，并取得病理结果。
那么有同学要问了，哪些人是分化型甲状腺癌的高危人群呢？
主要的高危人群包括：头颈部放射线照射史者，或有甲状腺癌家族史（一级亲属中有一人或一人以上患有甲状腺癌）的人群等。
2. 完善术前检查
A 甲状腺相关的血清学检查：甲状腺功能（包括FT3、FT4、TSH）和甲状腺抗体（甲状腺球蛋白抗体TgAb、甲状腺微粒体抗体TMAb或称甲状腺过氧化物酶抗体TPOAb）是必备的检查。Tg、CEA、血清降钙素（CT）有鉴别肿瘤类型的价值：虽然Tg在鉴别良性结节和分化型甲状腺癌时没有作用，但是当分化型甲状腺癌诊断基本明确后它的水平对于区别肿瘤类型有一定的意义；CEA、CT是诊断髓样癌的血清学指标。
问病史，查体，完成病历书写。
B 近期甲状腺超声
C 若肿瘤大、有明显的区域淋巴结转移的情况，应行增强CT检查，进一步评估病情。
D 请耳鼻喉科会诊，评估声带功能。
E 其他术前常规检查，输血八项、肝肾功、凝血、血尿便常规、胸片及心电图等。
F 年龄大于60岁具有相应症状或合并症者可行超声心动图和肺功能检查。
手术当天：
甲状腺手术常用体位（www.uptodate.com）
1. 甲状腺癌的手术通常包括两部分：一是腺体切除，二是淋巴结清扫；根据病情，腺体切除可以采取单侧腺叶切除、或腺体全切术，淋巴结清扫范围可包括单侧中央区清扫、双侧中央区清扫，或同时行侧颈淋巴结清扫等。
2. 手术中为保护喉返神经，复杂、病情重的病人或者再次手术患者可使用喉返神经监测仪。
3. 术后注意生命体征的检测，是否有气管压迫症状如呼吸困难、血氧饱和度下降，要警惕患者可能有气道梗阻的情况（产生的原因可包括：双侧喉返神经麻痹、术野内大量血肿、喉头水肿等）。
4. 注意切口局部是否渗血、伤口引流量。
5. 要注意听患者的声音，判断有无声音嘶哑，以明确喉返神经有无受损；少数患者术后可有一过性声音嘶哑，但多数可随时间恢复（一般在3-6个月）；双侧喉返神经损伤可致喘鸣、呼吸困难，可危及生命。
6. 注意有无低钙的表现，如口角、手足麻木，肌肉抽搐等；一些患者、尤其是女性，可能出现“过度通气”的表现，注意与低钙的区别。
7. 甲状腺手术为I类切口，常规不需要预防性使用抗生素。
颈部淋巴结分区（www.uptodate.com）
术后
术后第一天：
1.饮食：大部分恢复进食，减量补液或停止补液。
2.注意伤口引流的情况（量及性状；若有乳糜样引流液要考虑乳糜漏的诊断，并嘱清淡饮食，必要时禁食、完全胃肠外营养支持）；饮水有无呛咳；侧颈清扫的患者注意有无口角歪斜，伸舌偏斜，有无耸肩不能、上臂上举不能，有无Horner征等。
3.甲状腺全切的患者可监测血钙、磷情况，评估甲状旁腺功能有无受损。通常，若患者有明显的低钙的症状（严重麻木、或抽搐），可以即刻静脉输注葡萄糖酸钙1-2g（1-2支）同时开始口服补钙治疗；若患者没有明显低钙症状、但是血钙低于2mmol/L，也应口服补钙；口服补钙时，一般每日不超过元素钙1200mg。在后续的治疗中，如果口服补钙、改善低钙症状不满意，或血钙仍明显较低，可以同时服用罗盖全（起始剂量从0.25ug qd起，可逐渐增加剂量）。
术后第二天：
恢复正常饮食。可根据情况，拔除伤口引流管、出院，并嘱咐患者术后第7天复查、拆线。
术后复查、治疗：
分化型甲状腺癌在初始治疗后，根据病情严重程度可分为高复发风险（大体明显的腺体外侵犯，肿瘤切除不完整，远处转移，或者转移淋巴结大于3cm）、中度复发风险（侵袭性组织学类型，微小腺体外侵犯，血管侵犯，或>5个转移淋巴结（0.2-3cm））、低度复发风险（腺体内肿瘤，≤5个淋巴结微小转移（<0.2cm））三种情况，并根据这一病情分类给予相应的后续治疗。
1、甲状腺癌患者术后需行TSH抑制治疗（口服甲状腺素）：高风险患者，建议TSH抑制水平<0.1mU/L；中等风险的患者，建议TSH控制在0.1～0.5mU/L；低风险度患者，TSH水平可维持在正常参考范围的下限(0.5～2 mU/L)。 TSH抑制的副作用主要是由亚临床甲亢引起的后果，包括心肌缺血患者的心绞痛加重，老年患者房颤风险增高，以及绝经后妇女出现骨质疏松的风险增高（此类病人应考虑钙补充剂、维生素D等进行辅助治疗）
2、对于甲状腺全切的病人131I治疗的推荐如下：高危分层患者强力推荐131I治疗；中危分层患者推荐131I治疗；低危分层患者不推荐行131I治疗。
3、 通常主要通过Tg、TgAb、超声等检查进行随诊。复查的时间一般是6～12个月一次，高危病人可以增加复查次数，中低危病人可以延长复查的间期。
题目来源：临床执业医师资格考试往届真题
本期主播：铩羽
参考文献：
1. 李小毅, 张波, 林岩松. 成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南(2015年美国甲状腺协会)解读[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2017, 52(4).
2. 2015 American ThyroidAssociation Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules andDifferentiated Thyroid Cancer. Thyroid 2016; 26:1.
3. www.uptodate.com
4. 北京协和医院外科住院医师手册
作者：豆奶喵喵、毕日阳古
审阅：北京协和医院基本外科 李小毅教授
编辑：毕日阳古
