跟骨骨折外侧入路是最常用的手术方式，据报道大约有 25% 的患者会出现边缘坏死等切口并发症。而后足部较大面积的软组织缺损几乎是灾难性的，有何诀窍可以避免？今天与大家来分享一些经验。
高风险因素
糖尿病、吸烟、开放性骨折是最重要的 3 大高危因素。有多项研究结果建议，对于吸烟者，应该在术前就告知可能出现的不良后果，并且警告其在切口愈合前严禁吸烟。
软组织评估
开放性损伤根据软组织破坏程度，预后较差，医生患者都很重视，不必赘述。
闭合性骨折有两种情况需要引起重视：
1. 移位明显的骨折块顶压其表面的皮肤，局部苍白，必须尽早复位，减除压迫。舌状骨折、跟骨结节撕脱骨折尤其需要注意。
2. 水泡
血性水泡意味着更深层的软组织损伤，做手术切口时注意避开；非血性水泡虽然代表相对浅表的损伤，但这两者都是较严重的软组织损伤，必须重视。
图 1 伤后 3 天，肢体肿胀明显，术区皮肤可见巨大血性水泡
应采用非粘连的纱布敷料覆盖。如果水泡破裂、真皮层暴露，应清除表皮层，创面用抗菌软膏，如磺胺嘧啶银，预防继发性的细菌定植，直到创面再上皮化。
而遇见水泡就要戳破放水的，请打住吧。因为水泡表皮破裂后，失去天然屏障，容易导致细菌定植，增加感染风险。
手术时机
可在伤后 12-24 小时内施行，此时软组织水肿较轻；但通常都建议推迟 10-14 天。待肿胀消退，软组织出现皱褶时再行手术。
图 2 伤后 14 天，肿胀消退，术区皮肤可见皱褶
虽然有时「今夜不做，明日我就没机会做了」，但像跟骨骨折、胫骨平台骨折这样的手术机会，还是谨慎一些为好，否则掉坑里，就是自作孽了。
而把跟骨骨折当作常规限期手术，按照一般程序完善术前准备，伤后 1-3 天进行手术，其实软组织风险是很高的。
如果 3-4 周以后仍有大面积血性水泡，应放弃一期手术，否则失败率极高。
术前处理
1. 妥善固定，避免骨折断端进一步激惹软组织加重损伤，如石膏、支具等。鼓励前足和中足适当活动，以利于消肿。
2. 弹力加压包扎、冰敷或气动间歇加压泵
《坎贝尔骨科手术学》引用 Thordarson 等的一项随机对照研究，伤后 24 小时以后开始应用气动间歇加压泵，平均使用 2-3 天，发现该方法可明显促进肿胀消退，缩短手术等待时间。（J Orthop Trauma. 1999 Jan;13(1):43-6.）
手术技巧
1. 切口周围的血供分布
足外侧皮肤软组织的血供主要由腓动脉穿支提供，尤其值得注意的是，皮肤的血供直接来自其深层的软组织。足跟脂肪垫则由胫后动脉内侧分支滋养（图 3）。
图 3 切口周围血液分布
理想的手术切口应该正好位于两个不同血供分布区域的分水岭。
2. 切口设计
图 4 皮肤切口设计
皮肤切口入上图红线所示，由两部分构成。远端起自第 5 跖骨基底部，沿足背与足底皮肤的赤白交际线水平向后走行；另一部分起自足跟上方 6-8 cm 水平，从腓骨后面与跟腱外侧缘中点向远端延伸，与第一部分切口交汇。
切口宜长不宜短，蛮目追求小切口，使得切口周围软组织在术中需要承受更大的牵拉，实际损伤更严重。
3. 骨膜下分离
如下图所示：
图 5 自两部分切口的交汇处向深部切开，直达骨面，向前上方做骨膜下分离，形成全厚骨膜皮瓣
注意：切不可做逐层分离。
4. 显露
图 6 掀起跟腓韧带、腓骨肌支持带及其腱鞘，注意保护腓骨肌腱鞘和腓肠神经。向近端分离显露跟骨体和距下关节
5. 缝合
推荐 Allgöwer-Donati 法缝合创口，如下图所示。
图 7 Allgöwer-Donati 缝合与传统的外翻缝合类似，但创口一侧的缝线不穿出表皮
图 8 美国学者 2008 年曾进行过一项高质量研究，比较以上 4 种缝合方法，结果发现，Allgöwer-Donati 法对表皮血供影响最小，而保持的张力最高（J Orthop Trauma 2008;22:171-175.）
6. 外侧皮缘下放置引流，防止形成术后血肿
图 9 外侧皮缘下放置引流
7. 拆线
术后 3 周左右拆线，在此期间不应该活动，以减轻皮瓣下的剪切力。
编辑｜黄蓓蓓
题图来源 | 视觉中国
