由于新辅助放化疗（neoadjuvant chemoradiotherapy，CRT）可以降期、缩小肿瘤，减小手术范围，减少局部复发和改善生存。按照指南的要求，近年来接受CRT的直肠癌患者逐年呈上升态势。接受CRT后的患者重新分期需比较治疗前后图像所有因素，要尽量保证图像相同条件和层面。今天我们来聊聊直肠癌新辅助治疗后的再分期。
先来复习一下：《》（点击链接）；《》（点击链接）。
1、T分期
采用传统MRI序列对CRT后肿瘤重新分期的精确性差于初始分期，尤其在证实完全缓解（yT0），主要是很难将残留的肿瘤与纤维化、水肿和正常粘膜区分开，因此CRT后正常的2层直肠壁提示为完全缓解，而残留纤维化既可以是肿瘤残留也可以是完全缓解，如下图（1）。
实际上，CRT后T2加权MRI后上纤维化的信号强度很低，而残留肿瘤区域则为中等强度，仔细评估高分辨图像和DWI是能区分小的残留病变和纤维化的，如下图（2）。
图1：新辅助放化疗后肿瘤重新分期
解读：
在不同患者的T2加权MR图像上分别显示上-治疗前，下-治疗后
A：在ypT0直肠肿瘤中，治疗后的轴位图像显示正常的两层直肠壁（箭头），对应完全缓解;
B：在ypT3直肠肿瘤中，治疗后的轴位图像显示正常的双层直肠壁（箭头）。这是MR评估完全缓解的假阴性例子;
C：在ypT0直肠肿瘤中，原有肿瘤区域治疗后呈现厚的、纤维化的低信号强度疤痕（箭头）
除了形态学发现之外，DWI可以提供与细胞水平相关的功能信息变化。CRT后细胞密度减低、纤维化或坏死使弥散加强，从而降低弥散加强图像的弥散信号强度，并增加在ADC图像[ADC值和ADC的信号强度，如下图（2）和图（3）。虽然DWI能从纤维化中区分活的肿瘤细胞，也能区分治疗反应好与差，但不能预测完全缓解，如下图（4）。而且CRT后不能使用DWI评估肿瘤反应，因为即便在治疗前此类肿瘤也显示为ADC高密度，如下图（5）。
图2：DWI对放化疗后为ypT3的肿瘤重新分期
解读：
A：T2加权轴位显示治疗后半圆形浸润肿瘤，与残留的T3肿瘤相符（箭头）
B：治疗后DWI
C：ADC，图像分别对应肿瘤的高低信号强度，治疗前后ADC值分别为0.68-0.72和1.22-1.44×10-3 mm⊃2;/s，治疗后ADC值增加与治疗反应相符。
图3：DWI对放化疗后ypT0直肠肿瘤重新分期
解读：
A：治疗后T2加权轴位图像显示先前直肠肿瘤区域的低信号强度纤维化厚壁（箭头），难以确定该区域是否含有肿瘤细胞还是完全缓解;
B：在治疗后DW图像（B-800）中，在以前的肿瘤区域（箭头）没有弥散信号，与完全缓解相符。在这种情况下，DWI正确区分肿瘤与纤维化;
C：ADC图像显示治疗后平均ADC增加(0.70 × 10-3 mm⊃2;/s vs 1.40 × 10-3 mm⊃2;/s) ）与治疗反应相符，但不能预测完全缓解。
图4：DWI对放化疗后ypT0直肠肿瘤重新分期
解读：
A：T2加权轴位图像显示低信号强度纤维化的厚壁，可疑残留肿瘤区域具有中等信号强度（长箭头）;
B：治疗后DWI图像，低信号强度的小焦点与残留肿瘤（长箭头）相符;
C：ADC图像显示治疗后平均ADC增加，与治疗反应相符， 但没有完全缓解。可疑直肠淋巴结（箭头）在CRT后T2和DWI不可见，但另外两个仍然可见（短箭头）。此例是DWI评估肿瘤和淋巴结反应假阳性。
图5：粘液腺癌
解读：
粘液性肿瘤在治疗前后T2，弥散和ADC图像均显示出高信号，无论其治疗反应如何。他们对CRT的反应不能使用DWI进行评估。
2、直肠系膜筋膜距离
如果在CRT后距离MRF至少1毫米处观察无肿瘤边缘则认为CRM未累及，阴性预测值达98%，但阳性预测值很低。有些直肠癌，CRT导致肿瘤容积明显减少同时，也导致最初与MRF相接的缘收缩，此时难以确定此区域是否存在肿瘤细胞，如下图7和图7。
图6：放化疗对直肠肿瘤和周围切缘影响的示意图
图7：放化疗对直肠肿瘤和周围切缘的影响
解读：
不同病人的T2加权轴位磁共振图像，上-基线和下-CRT后。
A：在没有MRF侵袭的ypT2直肠肿瘤中，在直肠系膜筋膜（箭头）处厚厚的低信号组织浸润导致过度分期;
B：在没有MRF侵袭的ypT3直肠肿瘤中，肿瘤的纤维性纤维性缩小，CRM阳性可疑（箭头）;
C：直肠肿块明显缩小，低信号强度浸润直肠系膜筋膜（箭头）。手术中证实肿瘤侵犯了直肠系膜筋膜。
3、N分期
CRT后淋巴结大小用于重新分期更可靠，放疗导致的正常淋巴结形态学变化使得转移淋巴结与正常淋巴结很难采用形态学和DWI相区分，经常导致淋巴结过度分期，如下图8和图9。
图8：DWI对直肠癌放化疗后ypT0N0直肠系膜淋巴结评估假阳性
解读：
A：T2加权轴位磁共振图像显示放化疗后结节大小明显减少，与阴性淋巴结（箭头）相符;
B：DWI图像，直肠周围淋巴结治疗后高弥散信号，与阳性淋巴结（箭头）相符。
图9：DWI成像，直肠癌放化疗后ypT0N0阳性直肠系膜淋巴结
解读：
A：T2加权轴位图像显示淋巴结大小明显减少，与完全反应相符。
B：残余的纤维化淋巴结呈现高弥散信号强度，错误提示为转移性淋巴结（箭头）。
MRI重新分期的精确性通常低于初始分期，主要源于淋巴结过度分期，不能区分肿瘤浸润、肿瘤残留、治疗反应与纤维化的差异。有meta分析显示新辅助治疗后MRI重新分期的精确性变化很大，但如果联合DWI、有经验的专家结果会更好，也有报道MRI可用于CRM分期，但对淋巴结分期则一直是挑战。
声明：本文为哈医大四院孙凌宇副教授编译作品，本平台已经获得授权
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