最近，退休医生李世民为一件大事苦恼着。为了在家里开办诊所，他前前后后跑了多次县卫生计生局，甚至将短信发到副县长的手机里，但始终还是没有办下他期待已久的医疗机构执业许可证。他将这件烦心事不断向多方反映，渐渐在湖北省十堰市竹溪县成了一个名气不大不小的人。
既有证又有房，
他想开个诊所
近日，在天宝乡集镇所在地，记者终于见到了联络已久的李世民。天宝乡位于湖北省十堰市竹溪县境内，距离县城90多公里，周围群山环绕，居民的房子大部分建在山谷地带，也有一些零星分布于半山腰上。
李世民开着一辆黑色的大众轿车出现。接到记者后，他特意带着记者前往天宝乡卫生院转转，试图找几个熟人打声招呼，带记者看看以前工作过的诊室。
参观卫生院，对他而言，既是一种回忆，更像是一种身份证明，为他医生的身份提供归属感。作为一名中医执业医师，李世民于2008年在卫生院办理了提前退休手续，此后辗转大半个中国，按他自己的话说就是“给福建的老板干活，在民营医院工作”。因此，他能轻松地聊起福建武夷山的山水、天津的风土人情、山西的民俗典故，话里话外最为佩服的还是“福建人敢于拼搏的精神”。
在外地工作的时间久了，思乡心切的李世民，2年前终于选择回到天宝乡，准备在距离集镇10多公里的葛洞口村安居下来。房子于10多年前从一位老医生那里购买，背靠山坡，圈出一块地养了鸡、鸭、鹅，前有院子，院子里辟出了两畦菜地，既养花草，也种蔬菜，显出一番清雅的景象。“当时买这房子总共花了1万元。”李世民为当时的决定感到满意，同时也萌生了一个想法，何不将房子的二楼改建成诊所，为当地的村民提供服务？
此前给民营医院工作，李世民多多少少参与了医疗机构筹办的过程。因此他清楚，开办诊所除了要有执业医师资格证之外，还须取得医疗机构执业许可证，经过合法登记才能正当行医。他对此信心满满，除了中医医师资格证书、医师执业证书之外，他还有一份中药师的专业技术资格证书。这些证书构成了他作为一名医生的基础条件，只要再符合开办诊所的硬件要求，一切应该是水到渠成。
去没有村医的村工作？
“规划”和愿望错位了
李世民兴冲冲地跑到竹溪县卫生计生局，找到相关工作人员提出自己的想法。对方建议他到天宝乡卫生院开具相关证明。到卫生院后，当时卫生院的负责人对他的想法十分欢迎，并且建议他到一个没有村医的行政村去工作。
这个建议给李世民泼了一盆冷水。“那个村子我也去过，卫生室都建好了，就是没有村医。”李世民说，想想自己上了岁数，实在无法承担繁重的基本公共卫生服务，村医工作十分繁琐、考核又多、赚得也少，成为村医并不是他开办诊所的初衷。为此，他打了退堂鼓，沉寂了1年多。
当时间进入2017年，《中华人民共和国中医药法》于7月1日起实施的新闻引起了李世民的注意。根据该法，执业中医师开办中医诊所由许可制改为备案制，办医条件“松绑”，他感到自己距离实现梦想只有一步之遥。为此，他又成了竹溪县卫生计生局、天宝乡卫生院的“常客”。
在一次次登门申办的过程中，李世民碰到了一系列软钉子。据他回忆，从最初的行政服务中心人员“不好看的脸色”到县卫生计生局工作人员一次次的推脱，所有这一切似乎都在阻止他开办诊所。为此，他拿起手机，给竹溪县分管卫生的副县长发了一条短信，讲述了他的苦恼；副县长将短信转发给县卫生计生局局长，局长又转发给医政股股长，股长又转给天宝乡卫生院院长。最后，县卫生计生局一帮人拿着《竹溪县医疗机构设置规划（2016年～2020年）》的文件上门拜访，为他特意在文件上划出一段话：个体诊所申请人符合法律法规规定的执业资质条件或选址范围内（在同一街道内或直线步行15分钟范围内）无医疗机构的区域可根据需要适当增设诊所。
根据这份规划，李世民在家中开办诊所的愿望就要“泡汤”。离他家门口不到100米的距离，就是葛洞口村卫生室。另一方面，李世民通过查阅新闻也注意到，国家中医药管理局在今年6月刚刚公示了《中医诊所备案管理暂行办法（征求意见稿）》。根据这份征求意见稿，举办中医诊所应当“得到周边利益相关方认可”。
但李世民认为，没必要把打算开诊所的事情告诉村卫生室的村医，因为他们是“老相识”，“他不会反对的。”
担心“牵牛打架”，
卫生院长从心底不赞同
“登门拜访李世民的时间是在7月1日之前，也就是《中医药法》正式实施之前。”竹溪县卫生计生局医政股股长刘世卓回忆，当时在解释政策时也并未把开办诊所的门堵死，“而是跟李世民解释，《中医药法》关于中医开办诊所实行备案的条款，还需等待进一步的实施办法出台，不然县里也不知道怎么进行备案。一旦实施办法出来，该按照法律执行的一定按法律执行。”
这些话对李世民而言，听起来像“缓兵计”，联想到自己快要65岁了，越发等不起，他的心情也越发急躁，依旧向天宝乡卫生院、县卫生计生局不断询问进展，甚至动起了给国务院写信的念头。他也越来越成为不受欢迎的人。
至少在天宝乡卫生院院长汤守荣看来，李世民开办诊所的动机越来越不单纯，更像是“搅局的”，对人对己都未必会产生良好的结果。汤守荣曾经面对面给李世民分析过：从医疗市场角度看，葛洞口村及周边常住人口不到2000人，整体医疗市场不大，开诊所未必会赚到钱；从行医可能产生的医疗风险角度看，一旦发生医疗纠纷更是得不偿失。“这些观点也得到了李世民的认同，但回去几天后他又找上门。”汤守荣表示很无奈，对这位卫生院曾经的医生，又不能赶走，只能花费大把的时间笑脸相待。
汤守荣很忙，几乎每天都会接到一份来自各个部门有关工作的文件，不仅涉及医疗业务，也涉及社会综合治理的方方面面；有关医改的工作也一点不能懈怠，落实基本公卫服务、开展家庭医生签约服务、推动健康扶贫工作等，既需要卫生院参与，更需要村医配合。汤守荣从心底渴望稳定的工作状态和工作队伍，害怕突发的变动给原本脆弱的农村医疗卫生服务体系带来冲击。
李世民想要在家里开诊所，就像石子投入水面一样，势必引起波澜。汤守荣认为，李世民在家开办诊所的举动会引起葛洞口村村医的反对，由此给卫生院的管理工作带来难题，甚至影响卫生院今后一系列工作的落实。
“现在还只是李世民一个人在反映意见。如果诊所设立了，恐怕会变成两个人反映意见，事实上会产生抢饭吃的问题，这就变成‘牵牛打架’了。”汤守荣说，他从心底就不赞同李世民的想法。
村民表示无所谓，
看病还是得去卫生院
葛洞口村卫生室坐落于村中的主干道旁，位于民居当中，临路开了两个房间，一间摆放着中药柜、西药柜和门诊桌椅，另一间则放着各种厨具，显得杂乱。
村医李新国今年已经63岁了，1972年就开始当“赤脚医生”。他表示，当前村卫生室的收入主要来自基本公共卫生服务经费补助、一般诊疗费、基药补助3部分。“实施基药制度每年有5000元的补助，由于从基药平台进药很不方便，他每年都完不成指标，总被扣发补助，为此拿到手的基药补助也就一两千元；公卫补助一年为18000元，一般诊疗费一年为1万元，一年总的收入加起来大约为3万元。”
在村民印象中，村卫生室的存在聊胜于无，顶多就拿个药，解决不了多少问题，为此宁愿到10多公里外的卫生院看病。“但多个诊所那是好事，至少可以竞争嘛！”一位村民表示。
而李新国认为，当前村里整体的医疗服务需求并不旺盛，一天也就四五个患者，一家村卫生室完全可以承担，“前几年卫生院在村里办了个直属的卫生室，还是竞争不过我，最后关闭了。”
不管之前是否存在矛盾，汤守荣仍很同情村医的现状。“工作量大、收入不高、没有养老保障，这些始终是维持村医队伍稳定面临的难题。”汤守荣说，在这样的条件下如果还面临竞争，“队伍怎么维持？公共卫生还有谁来做？开了口子以后，大家都去开中医诊所，又怎么让人来当村医？”
在自家房屋的二楼，李世民望着空空荡荡的房间，始终着急相关器材、药品的准备问题，认为正是由于各个层面的拖延导致他迟迟不能下定采购决心。“我已经快65岁了，等不起了。”他说，为了体现中医特色，他多方打听得知某地的中药药斗编排最为规范，“已经联系好了，就等着付定金购买。”除此之外，他还准备采购一些用于镇痛的医疗器械，却又担心会不会因为超范围执业被罚款，未来诊所的规划显得模糊。
“我们知道李世民这个人，以前在外地当医生。现在年纪大了，就怕眼睛不好使，看不好病。”村民私下议论，看小病仍然要到卫生院去，看大病最好到县里或者市里，村里多一家或者少一家诊所并不要紧。
延伸：
农村医疗新秩序如何建
在多次打交道之后，无论是竹溪县卫生计生局还是天宝乡卫生院，都对李世民的下一次来访“严阵以待”。根据现有的法律法规，他们也承认这位退休医生开中医诊所的要求合法，只需相关配套办法出台就可执行。但同时，作为卫生管理者又不免对此现象感到紧张，生怕一旦开了口子会引发农村医疗卫生链条的连锁反应，导致农村医疗工作失序，由此感到“压力山大”。
根据记者采访观察，这种复杂心态的根源，还在于当前竹溪县的农村医疗卫生网络不仅“体虚”，而且“身病”，陷入了经不起竞争的发展怪圈中。这并非是一地特有的现象，在全国层面，当有关医师执业、中医药发展等的认识在不断更新的同时，农村医疗卫生网络不断老化的现状，却有可能兜不住这些进步。
担心：
“小鱼都被吃掉了怎么办”
在天宝乡关夫垭村，两层楼的村卫生室大门紧闭，已经一年多没有村医在此行医。透过窗户玻璃，依旧可以看到诊桌、药柜，几片纸张凌乱地铺在地板上，显示出长久没有打理的迹象。
该村卫生室的楼房整体较新，于2011年获各级财政补助10万元、天宝乡卫生院自筹剩余资金建成。2016年，原有村医因为年龄过大离开岗位，卫生室从此便空置下来，成为卫生院院长汤守荣的一块心病、村民不断反映的一个问题。
“总是有村民打电话问，村医什么时候过来啊？”汤守荣说，对此他只能给予等待的答复，也理解村民渴望村卫生室重新开张的心情。关夫垭村距离天宝乡卫生院10多公里，其间山路盘绕，白天行车就得万分小心，村民一旦夜间出现意外伤害或者头疼脑热，就医势必面临很大困难。
在天宝乡的21个行政村当中，至少一半以上都面临距离卫生院较远的困扰，其中5个行政村距离卫生院超过40公里。按照乡村一体化管理的要求，汤守荣需要为每个行政村配备1名村医，然而现实是只有14个行政村有村医，平均年龄54岁，老一个退一个，另外的7个村成为村医空白村。
“基本就是村卫生室建好了，但找不到村医来占窝。”汤守荣说，缺乏村医也会引发一些啼笑皆非的事情，比如深夜会接到村干部电话，要求派救护车前去开展营救，但所谓的患者只是喝醉酒了，“如果有村医进行前期判断和观察，完全可以避免这些无谓的举动。”然而，汤守荣分别在4家乡镇卫生院当了24年的院长，却始终只见村医老化、流失，却鲜见年轻人补充进来，尤其在山区，随着一个个村医空白村的出现，卫生院所面临的基本医疗和公共卫生服务的压力也越来越大。
如何守住阵地、不被县卫生计生局问责，汤守荣有时候感到喘不过气。对这位卫生院院长而言，尽管现有的村医队伍年龄偏大，但却是可以发挥作用的“宝贝”，需要哄着、捧着，在现有政策内加以“保护”更是应有之义。退休医生李世民要在农村开中医诊所，表面上似乎会诱发鲶鱼效应，驱赶小鱼更有活力，但如果小鱼本身数量稀少、断代严重，都被吃掉了那可怎么办？
惯性：
确保村医存量、工作存量
年轻人不愿从事乡村医生职业，这是国内许多地区面临的共性难题，除了工作居住环境差异、发展平台限制外，经济收入是最主要的原因。某地一位基层卫生管理者表示，实行乡村一体化管理、基本药物制度，相当于对村医进行半行政化管理，一些地区村医的保障水平提高，但总体而言村医群体并未因为半行政化而实现身份的转变，相反由于市场行为被管控而导致收入渠道变窄，在部分地区甚至出现收入大幅下降的情况，由此降低了村医职业的吸引力。
记者采访过的一些村医也曾表示，开展基本公共卫生服务当前已成主业，占用了绝大部分时间，村医用于基本医疗的时间减少、技能得不到提高，由此导致基本医疗服务量下降，进一步收窄了其收入来源。
“天宝乡绝大部分行政村的户籍人口都不超过1000人。这两项收入很容易算清楚。”汤守荣说，以今年人均50元的基本公卫服务经费标准测算，40%分到村医头上，以1000人口为基数就是2万元，加上5000元基药补助及一般诊疗费，基本也就3万元左右。
根据人社部最新统计，2016年全国城镇非私营单位就业人员年均工资达67569元、城镇私营单位就业人员平均工资达42833元。与之相比，村医收入远远不及，放弃农村土壤，前往城市打工就成为农村年轻人的理性选择。
另一方面，村医普遍具有第二职业，或开展农作物种植、养殖牲畜，或经营各种生意，以拓宽收入来源，填补家庭经济活动所需。第二职业既挤占了村医大量的时间，也给公共卫生项目的落实带来隐患。
根据历年我国卫生和计划生育事业发展统计公报，仅以2013年、2014年和2015年为例，乡村医生和卫生员的数量分别为108.1万人、105.8万人、103.2万人，呈现逐年减少的趋势。同期，基层医疗卫生机构门诊量占门诊总量的比重逐年下降。两个指标都指出了基层医疗卫生机构服务能力弱化的现状。
在这当中，村卫生室尤其是经济落后地区的村卫生室普遍出现青黄不接的现象。这种现象伴随着农村老龄化、空心化、留守化、慢病化，已构成落实基本公卫服务的严峻挑战。
“以此为背景，在惯性思维的指导下，农村医疗工作往往以确保村医存量、工作存量为前提，增效提质的重要性排在了靠后的位置。退休医生在农村开办诊所遇阻也就不足为奇。”前述基层卫生管理者表示。
思考：
要保护村医的热情
事实上，无论从哪个角度来看，竹溪县的乡村医生数量远谈不上饱和，甚至可以说非常紧缺，这从当地尚有村医空白村可以得出结论。从历年卫生和计划生育事业发展统计公报看，我国非公立诊所数量呈现明显上升趋势，但这些增加的非公立诊所主要集中于城市、城镇等人口较为密集的地区，具有执业医师资质的人员在农村开办诊所还相对较少，热情还不是很高。
对此有专家指出，要保护像退休医生李世民这样主动要求到农村开诊所的行为和热情，别挫伤了其积极性，如果能妥善解决好他的诉求，会产生很好的示范效应，从而鼓励更多的医生到农村施展拳脚。事实上，随着医师多点执业、中医开办诊所备案制等鼓励政策的施行，预计今后会有更多的人主动选择将诊所开在农村地区、开拓农村市场。这就需要政府耐心得做好引导和服务工作，努力营造招得来人、留得住人的氛围。
李世民开诊所的困境，有专家认为值得研究，尤其是卫生管理者要琢磨农村地区的区域卫生规划问题，针对非公立诊所如何与当前农村医疗卫生服务体系衔接、避免水土不服等问题，应该提前规划，做好引导工作，避免与现有的基层医疗卫生工作产生隔阂，导致“消化不良”。
专家认为，我国中西部很多农村地区，农村三级医疗网网底依然薄弱，如何吸引更多医生到乡村，如何留住村医，是个长期命题。而稳住基层医疗卫生队伍，抱怨、呐喊不是办法，需要给予坚实的政策和资源支撑，需要给思想松绑，更需要各地卫生计生管理部门因地制宜创新探索。
