【编者按】
格伦达·罗杰斯是一名资深护士，她的女儿罗宾·罗尔整个妊娠期间一直都有严重的恶心和腹痛症状，在第二次怀孕的第八个月时，罗宾被收治入院进行早期引产。由于接管错误，罗宾的肠内营养液被注入进了中央静脉，罗宾和她腹中的女儿双双死亡。以下是格伦达·罗杰斯讲述的她女儿罗宾的病史和住院期间发生的事件经过以及罗宾和艾迪生·罗尔的早逝。
【背景】
2006年7月18日，我的女儿罗宾因顽固性疼痛、呕吐和脱水而住院住进了医院。这已经不是罗宾第一次住院了。从11 或12 岁的时候起，罗宾阶段性出现过类似的症状。在发病的第一个夏天里，罗宾好像每隔一周就得住院。医生最终确诊这是一种自身免疫性综合征，唯一的办法就是对症治疗。
随着年龄的增长，罗宾的发病次数越来越少，发病间隔越来越长。后来她为一位家庭医生工作，这位医生给她开了定期服用的药，药物很有效，她的病情似乎控制住了。然后她怀孕了。由于孕期不适合用这种药，她不得不停药。但她状态很好，即使停药后也不错，这种状态一直持续到孕28周。之后，也许是因为子宫尺寸和身体的变化，她又发病了。那时，罗宾孕32 周，体重少了约60磅（约54.4斤）。医生决定为其使用中心静脉导管，即从胸腔大静脉处插入导管。这样做可让她吸收脂肪和全胃肠外营养（TPN），所以她通过静脉输注得到了需要的大部分营养。然后她继续工作，回家时使用静脉注射管输液一整晚，第二天再回去上班。每当开始发病时，她就会去急诊室。他们会给她用一些麻醉剂，这对一些护士来说是个问题，因为他们认为她在怀孕期间不能使用麻醉药物。
在她首次怀孕的最后3 周里，她基本上吃不下任何东西。在怀孕37周时，他们就让她生产了。杰瑞克——我的外孙重6 磅4 盎司（约5.7斤）。罗宾体重的减少根本没有影响到孩子，他很好。
【再次怀孕】
罗宾想要一个女儿，我不停地劝阻她。罗宾还是怀孕了，我当然非常激动，但我确实不想再看到罗宾经受以前那样的痛苦了。同第一次怀孕时一样，她开始在夜间行全胃肠外营养（TPN），白天继续上班。
7 月18 日早上，罗宾打来电话，说她已经去了医院。她怀孕35周， 照看她的医生想让她做引产。那位产科医生和儿科医生沟通后，儿科医生同意了。我们俩都很兴奋。开车前往医院的途中，我接到了罗宾哭着打来的电话。她说，产科医生要等到罗宾怀孕满37周后再为她引产。这就意味着罗宾要在医院多待两个星期，但工作之外她本就没有多余的时间，而且知道他们不会在35周那天为她引产后，罗宾感到很吃惊。
【非静脉注射】
大约在下午1 点，我赶到了医院。当时罗宾在洗澡，这不是一个好兆头。她发现除了麻醉药以外，淋热水浴是唯一能帮助缓解疼痛的方法。于是，每当发病时，她每天会淋热水浴四五次。罗宾说她觉得全身疼，自从开始输液。输液架子上的袋子看上去就像一袋融化的巧克力奶昔，又有点儿像蛋白质饮品。我看了一下袋子，上面到处都写着“非静脉注射用”，我没想到去质疑，也没去问什么。
护士向我解释了罗宾的医疗计划，并且说她疼痛的原因在于用了太多的麻醉药。虽然有点怀疑，但我还是赞同了护士的话。罗宾想休息，可是非常疼痛，而医院不愿再给她用止痛药。她那天清早用了胎儿监护仪，我看着它：胎儿不是很活泼，胎心监测曲线不够活跃。即使罗宾使用了麻醉药，宝宝的胎心监护曲线也不应是这个样子。但是，再一次，我没有提出质疑。
【母女双亡】
下午，我得去接杰瑞克。在这中间，我接到罗宾打来的电话，她说：“妈妈，我需要你回来。他们做错了一些事。”
大约下午6点，我到了医院。当我走进房间时，罗宾用上了心电监护仪，还戴着氧气面罩。她看着我，当我把手放在她的背上时，能感觉到和听到，她每次呼吸时肺部都有液体。罗宾气色很糟糕。她的血氧饱和度为89，心率为150次/分。她呼吸非常困难。呼吸技师给罗宾进行了双相气道正压通气。她开始感觉好多了。她的血氧饱和度上升到约93％后，她感觉更舒服了。
产科医生坐在罗宾的床尾，用超声机观察了宝宝，但没有看到一次心跳。罗宾的医生希望罗宾能够转诊去另外一家医院，以获得更高水平的照护。但在转诊之前，他需要对罗宾进行插管。和罗宾沟通后，她同意了医生的建议。
杰里米赶到了医院。两位医生都在忙，我走出去告诉了他罗宾的决定。当我想再回到罗宾的病房时，医院的人拦住了我。我可以隔门听见他们在谈论碳酸氢盐和肾上腺素，我知道他们在抢救罗宾。最后，他们宣布罗宾死于晚上8:36，也就是杰瑞克3岁生日后的第三天。
【接管错误】
护士错误地给罗宾的静脉PICC管输注了肠内营养液，一种如同营养奶昔的黏稠混合物。这一错误最终导致了罗宾和胎儿的死亡。
医院的政策是，在患者开始使用全胃肠外营养液（TPN）之前，营养师会查看患者。当营养师查阅罗恩的病历时，护士说：“我们已经开始TPN了。”这本身就违反了规定。营养师说：“不对，她不能接受TPN，根本没有医嘱。”就在那时，他们才发现了错误。肠内营养液是从上午11点开始输入的，下午5点左右才停止。在那之前，护士从来没意识到有什么不对劲。
错误的起因有点不可思议。一袋写着罗宾名字的肠内营养液被送到了病房，是膳食部送来的，可罗宾应该使用的TPN被视为静脉输液药品，应该出自医院的药房。更麻烦的是，医院刚刚引入了一套新的电脑系统，医生仍旧要手写医嘱然后再由秘书录入电脑。肠内营养液袋子上的时间戳和姓名戳是由病房秘书盖的，但秘书说她并没有录入该医嘱，因为根本就没有肠内营养液或TPN的手写医嘱。
医院明确要求：在给病人用药前，须由两名护士对照医嘱检查标签和成分。但没有医嘱，当事护士也没有让第二名护士和她一起核对，也没有扫描药品上的条码。护士知道治疗方案是罗宾要输入TPN，所以她就想当然地认为那袋液体就是TPN。
通常，厂家提供的肠内营养液的袋子附的接管只适配饲管，但是给罗宾的袋子上没有附管，所以护士从架子上拿了些静脉输液用的管子，插在了袋子上，并将管子接到了静脉输液泵上。肠内营养液太黏稠了，自身无法流动，护士就将输液泵设置为每小时输入200毫升，并将它连接到了罗宾的PICC 管上。PICC管直接接在主动脉弓上，所以营养液直接注入进了罗宾的心脏。营养液的脂肪含量如此之高，一切都被堵塞了。这就是她脚疼的原因，她脚上所有的小血管都被脂肪堵了。
【结论】
那名护士被医院开除了，并暂时被吊销了执业许可证，不过根据达成的认罪协议，她的执照8个月后会重新生效。恢复执业后，她开始为卷入罗宾案例的那名产科医生工作。
医院管理部门开始使用封闭的接管系统，这样护士就不必接管，而且他们将肠内营养液的分配权交给了药房而非膳食部，于是有执照的医务人员就会检查医嘱。他们也做了很多教育工作，以尽量让护士们意识到错误接管的后果。
我开始将接管错误事件讲给所有愿意听的人。我已经成为致力于新标准的国际组织的一分子，但改变发生得比我预想的要慢得多。如果有一些事情看起来不对劲，家属就应该提出问题。如果护士发现有些事情看起来不对，就应该质疑它。我真希望当时我为罗宾这样做了，可惜我至死也无法挽回了。
【案例讨论】
提供现代医疗服务需要操作许多接管业务，这很容易导致接管或插管错误。肠内营养液供应的接管错误在历史上的实际发生频率是未知的，但是2011年的一份文献综述表明，各种医学期刊记录了不止116例肠内营养液供应的接管错误（Simmons、Symes、Guenter 和Graves, 2011）。罗宾·罗尔的母亲格伦达参与其中的一个国际合作组织，多年来一直致力于向导管连接头的制造商推行国际标准组织（ISO）的标准。由于在一定程度上认识到了该问题的严重性，依据修订后的标准生产的首批接头是一种新的肠道营养供应系统的一部分，无法连接到不兼容的输送系统，如静脉注射管。新标准的变化正在分阶段进行，其间可用过渡接头，以便医疗机构可继续使用现有库存的连接管。虽然除加州外美国其他州都并未强制要求制造商使用新接头，但是随着制造商逐步引入修订后的ISO标准，可互换的接头将会逐渐停止供应（Global Enteral Device Supplier Association，2014； The Joint Commission，2014）。
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