“我是手术室，我们有一个83岁女性患者，股骨头置换术后在苏醒后出现心率、血压下降，需要转到ICU监护。”
整理|兰蕙
作者|2014级临五付静怡胡镭宵
来源|上海交通大学医学院附属瑞金医院
雨夜铃声
深夜，瑞金医院重症医学科（ICU）响起一阵急促的电话铃声：“我是手术室，我们有一个83岁女性患者，股骨头置换术后在苏醒后出现心率、血压下降，需要转到ICU监护。”
病人送达时，血压即使在肾上腺素和去甲肾上腺素持续使用的情况下仍难以维持，同时血氧饱和度也不断走低。麻醉科王颖副主任医师与ICU副主任医师黄洁医生共同分析病情后高度怀疑急性肺栓塞，这是骨科手术患者少见却极其严重的一类并发症，病人有可能会直接死在手术台上。
肺栓塞治疗的关键是溶栓和抗凝，大面积肺栓塞抢救的关键是让血管再通，这就需要快速溶栓，但在诊断不明确的情况下贸然溶栓，可能造成手术伤口的大出血及其它重要器官的自发性出血，风险很大。
ICU综合诊疗流程发挥效应
在没有条件进行转运和肺CT检查的条件下，床边心超发挥了重要作用。结果显示，病人下腔静脉饱满，右心明显增大伴中度三尖瓣关闭不全，肺动脉压力升高至63mmHg。这些表象非常符合肺栓塞的表现。
解决低血压和缺氧问题成为当务之急。医生们立即调整治疗方案，连接呼吸机、控制血容量、稳定心功能、肺血管解痉、低分子肝素抗凝，同时实施动态监测和药物微量化管理。
当天蒙蒙亮的时候，患者的血压和氧合慢慢得到了稳定，这为CT肺动脉造影创造了有利条件！
短暂的缓解只是一个开始
住院总徐文医生赶来接班，在家备班的李磊副主任也赶来协商，在确保医护人员充足的基础上，一路连接着监护仪、呼吸机、升压药泵，大家快速为病人进行了肺动脉CT检查。
“肺动脉主干及其左右分支可见低密度充盈缺损”，明确急性肺栓塞！这是一个令医生欣喜又痛苦的结果。欣喜的是这完全印证了医生们之前的判断，痛苦的是急性肺栓塞的死亡率极高。
多学科协作实施治疗与风险把控
ICU、呼吸科和骨科多位医生一致决定，立刻溶栓再通治疗。溶栓最大的风险就在于出血，但如果不溶栓，病人将没有任何机会。
溶栓治疗开始后，ICU医生们轮流守在病床旁，密切观察着病情变化，出血、低血压、血色素下降、瞳孔反应……一个个问题的出现与排查，保护患者安全地渡过溶栓期。
距离接到手术室电话36小时后，患者的血压总算趋稳了，心超显示心功能明显好转。后续的治疗虽然仍旧繁复，但在ICU、呼吸科和骨科密切合作地精心治疗下，病人快速恢复，3天后脱离了呼吸机并撤去了升压药，2天后，转回普通病房进行康复锻炼。
重症医学科瞿洪平主任告诉大家，肺栓塞是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍，常见的有血栓栓塞、羊水栓塞、脂肪栓塞和空气栓塞等。骨科大手术是发生急性肺栓塞的高危因素，一旦发生即直接危及生命，快速地诊断和溶栓治疗是抢救的关键，而这个“快”字集中体现了医护人员的认知与技术水准。
延伸阅读（摘自文献）
肺栓塞（PE）是最危险的急症之一，70%-80%的肺栓塞患者发病后根本来不及抵达医院接受救治就已死亡。有研究报道，下肢深静脉的栓子脱落导致急性肺栓塞，患者临床死亡率高达 25% ～ 50%。
《2014 欧洲心脏病学会急性肺栓塞诊断及管理指南解读》建议使用 Well 量表和 Geneva 量表对疑似 PE 患者进行个体化预测（表1）。
备注：无论使用何种量表，使用三水平分级确诊 PE 的患者比例时，低度可能组大约为 10%，中度可能组为 30% 左右，高度可能组大约为 65% ；当使用两水平分级时，PE 不太可能组确诊的 PE 患者比例约为 12%。（图表摘自文献）
随着人口老龄化，股骨头坏死等需要有创手术的患者越来越多。高龄患者接受全髋关节置换术后并发深静脉血栓（DVT）起病隐匿，病情发展迅速甚至可能导致致命性PE，抢救成功率极低。术后患者可因血流缓慢瘀滞；血管内皮细胞损伤；血液高凝固状态而产生深静脉血栓，易引起肺栓塞。
若患者术后出现以下几种常见表现应高度警惕PE的存在:
1
自主呼吸时，低氧血症和低碳酸血症进行性加重。
2
镇静状态下接受控制通气的患者出现低氧血症进一步加重。
3
具有慢性肺部病变和已知的二氧化碳潴留患者，出现呼吸困难和低氧血症加重，动脉血二氧化碳分压下降。
4
不明原因的发热。
5
在血流动力学监测的过程中，突然出现肺动脉压力和中心静脉压升高。
自七十年代以后, 溶栓治疗逐渐取代了抗凝疗法，是高风险PE患者的首选治疗。
溶栓药物及溶栓治疗有哪些利与弊？
1． 溶栓药物的作用机理：溶栓药物是积极地促使纤维蛋白分解，而抗凝仅仅是消极地缩小血栓。
2． PE 溶栓治疗的利与弊：
( 1) 利：可以迅速缓解 PE 患者不适症状( 呼吸困难、胸痛以及精神痛苦等) 。在不需要机械通气或血管活性药物治疗下逐步稳定呼吸和心血管功能；减轻右室扩张；改善运动耐力；预防PE再发生以及提高生存率。
( 2) 弊：不可控制的或引发致命的出血( 包括颅内出血) ，较轻微出血的风险性也可能增加，导致 PE 患者需要输血以及住院时间延长等。
排除肺血栓栓塞症（PTE）溶栓绝对禁忌症和相对禁忌症，低危 PTE 患者从溶栓中获益的可能性较小，而 PTE 导致低血压的高危患者最有可能从溶栓中获益。
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