抑郁症的残留症状
北京安定医院 蔡焯基
蔡焯基
蔡焯基：
主任医师、教授、博士生导师，首都医科大学附属北京安定医院原院长，主要研究方向为精神分裂症、抑郁症的临床与基础研究，精神药理学等。先后担任中国心理卫生协会理事长、中国科协第七届全国委员、《中华精神科杂志》副总编辑、中国医师协会北京市分会主任委员、中国社区卫生服务学会副主任委员，主编北京大学医学出版社《精神病学》等多部教材专著。
在“第四届中国杰出精神科医师”颁奖大会上。国内外知名专家北京安定医院71岁高龄的蔡焯基教授健步走上领奖台，接受这一职业人生最高荣誉。在发表获奖感言时，他哽咽了，作为精神科的医生，他心里装的都是那些受尽疾病折磨的患者，他说：“我已70岁有余，我愿用我的余热温暖我的患者，为精神卫生事业的发展贡献我的一切。”
蔡焯基教授说过的一句话，现在已成为一代代医院后生铭刻在心底的警言：“普通病人的病历是用纸和墨写的，而精神病人的病历是用血和泪写成的。”他深情地说到，精神病人是弱势的群体，精神病院是弱势的医疗卫生机构，精神病专业是曾经发展滞后不受重视的专业，精神科医生过去极少受人尊重，更不会有多少人向往。精神病人的苦难，精神病院的简陋，精神病专业所遭到的冷遇，精神科医生的奇缺及对现状的无奈是不争的事实，而且渐成为越来越严重的社会问题。面对如此艰难的现状，从事精神病专业的医务人员，如果不从心底里理解和同情精神病人的苦难，缺少为这个弱势群体、弱势专业、弱势精神卫生机构默默奉献的情怀、甘于清贫的心态、潜心钻研业务的精神和敢于为弱势群体向社会呼吁、奋争、努力改变现状的勇气，恐难长期坚守精神科这个清贫岗位，更难以成为一名称职的精神卫生工作者
抑郁症病程多为间歇性。CCMD-2写明“间歇期精神正常”，CCMD-2-R亦认为“间歇期完全缓解”，但到了CCMD-3就修改成为“每次发作多为缓解，部分可有残留症状或转为慢性”，这就说明有一部分抑郁症患者精神症状并未完全正常。还有不少患者治疗并不能使之完全康复。症状虽已减轻或部分消失，不再符合诊断标准中的症状标准和严重程度标准，但并不能恢复病前的精神健康状态，这就是抑郁症的残留症状。
抑郁症的残留症状大多还是与情绪低落相关或急性期可能存在的症状，只是程度可以较轻但时间却可较久存在，如：①难以愉快，高兴不起来；②躯体和精神性焦虑；③缺乏主动性，做事难有动力；④睡眠障碍；⑤躯体化症状；⑥自我评价过低；⑦兴趣缺少；⑧易疲乏；⑨性功能障碍；⑩食欲差等。
随着医疗水平的提高，抑郁症经过抗抑郁药物等手段的治疗，大多能获得较好的疗效，总体治疗有效率在60%-70%之间。然而，不少病人往往满足于短期疗效，认为抑郁症急性发作时痛苦的情绪体验已经减轻，对生活、工作的兴趣已经恢复，躯体疼痛等不适症状渐渐消退，睡眠已经明显好转，就认为“病已痊愈”，过早地停止药物等治疗。殊不知，此时抑郁症的不少症状缓解得并不彻底的，有些症状只是暂时减轻，而不是消除，它们像不灭的火种一样会“死灰复燃”，导致疾病急性加剧，甚至复发。通常，精神科医师将这种“息而不灭”、“隐匿潜伏”的症状称之为抑郁症治疗后的残留症状。
早在20世纪70年代就有学者明确提出，重性抑郁症病人会有轻度、慢性的残留症状的观点，他们认为治疗后仍然存在的残留症状与抑郁症长期的不良预后密切相关，只要存在残留症状就难以取得痊愈，预示更可能复发，造成明显的社会和职业功能损害。
抑郁症残留症状的发生率到底有多高呢？相关研究的结果差异较大，低至32%，高达76%。有学者在64例经治疗有部分疗效的重症抑郁病人中，发现其中有75%存在残留症状。因此，抑郁病人及亲属理应重视抑郁症的残留症状，切不可掉以轻心。
在各种残留症状里，最常见的包括焦虑、烦躁不安以及与此相关的人际关系不合。此外，疲劳感，睡眠障碍，性功能障碍，抑郁情绪，内疚感和罪恶感均较为常见。有读者会问：“这些症状不是抑郁症急性发作期的常见症状吗？为何又称之为残留症状了呢？”主要的区别是，作为残留症状，其严重程度较急性期的要轻。有学者以抑郁症临床症状严重程度评定量表（如汉密尔顿评定量表）为工具，对经治疗的抑郁病人进行评定，认为此量表评定的总分在7-14分之间，即可判断病人仍存在的症状为残留症状。
近年来，有学者提出一种多出现于重性抑郁残留阶段的所谓“功能减退现象”，病人感到自我期望总不能得到满足，不能妥善处理现存问题，同时还伴有无助、绝望、放弃的情绪状态，这种情绪至少持续一个月并不断泛化，也可在躯体障碍症状之前或症状恶化时出现。
值得注意的是，老年抑郁病人虽然经过抗抑郁药物治疗，仍可能存在显著的残留焦虑和残留睡眠障碍，主要表现为自己感觉睡眠质量差，这些症状的存在往往预示着新一次抑郁发作可能即将发生。
抑郁症残留症状的产生原因比较复杂，常常受下面4个因素的影响：
●1生物学因素
指病人下丘脑-垂体-肾上腺轴的功能和睡眠脑电图结构模式发生改变，具体表现为下丘脑-垂体-肾上腺轴功能亢进、地塞米松抑制试验阳性、睡眠脑电图异常（快速眼动睡眠潜伏期缩短、慢波睡眠减少）、与睡眠相关的生长激素分泌减少。学者称，抑郁病人的这些生物学改变即为罹患抑郁症和产生症状残留的生物学标志。这种生物学标志持续存在，对疗效、症状的残留和疾病的反复发作产生直接影响，因此是导致抑郁症状残留的一个最基本、最核心的重要因素。
●2 应激性生活事件
抑郁病人遭遇应激性生活事件会影响疗效，更会通过一系列生理和心理机制阻碍抑郁症状的缓解，导致症状的残留，尤其是那些令病人产生孤独感、丧失感和不安全感的生活事件，如丧偶、离异、财产丧失和突发性灾难事故等事件均会引起激烈的反应，导致抑郁症状持续存在，残留不退。
●3抗抑郁药物治疗的疗程和剂量不充分
不少病人对抗抑郁药物治疗在认识上存在偏见，如过分担忧药物的副反应；对抑郁症是一种慢性、易于复发的疾病，需要较长时间足够疗程和充分剂量治疗的基本知识了解不多；过早减药、停药或长时间药物治疗剂量过低等原因，都会使症状缓解不彻底致使症状残留。
一般而言，对首发的抑郁病人，急性期药物治疗的时间应是3-4个月，待症状缓解后再继续治疗8-12个月为宜。维持期药物治疗剂量与急性期剂量相当会有效防止症状复燃，减少症状残留和疾病复发。当然，病人既往抑郁复发的次数，疗效是否稳定均与残留症状的产生有关，既往发作次数越多，疗效不佳，残留症状越多，易于复发。
●4性别
性别与抑郁症的残留症状，特别是焦虑性残留症状、前驱症状和抑郁反复发作也有密不可分的联系。一般来说，女性生活、工作和家庭负担较男性为重，遭遇应激性生活事件的机会可能更高，加上女性特有的月经、分娩前后等内分泌的变化，女性病人更易于产生焦虑等情绪变化，导致残留症状的发生。
抑郁症残留症状的治疗是一个复杂的临床问题，各家的治疗观点不同，治疗方法种类繁多，效果不尽相同。但通过抗抑郁药物等治疗措施减少残留症状，以达到预防抑郁复发的观念已是普遍的共识。
当今，针对不同残留症状的治疗有以下几个观点值得参考：
1.对有残留症状的抑郁症病人，最好在抗抑郁药物治疗的基础上同时给予认知行为治疗。认知行为治疗对抑郁症，尤其是康复期十分重要。研究表明，心理治疗使患者对自身的疾病有所认识，懂得如何正确对待，提高治疗依从性，对防治残留症状，预防复发都有着重要的作用。认知行为治疗可显著减轻残留症状，并且可以降低复发风险。有一项追踪两年的研究显示，认知行为治疗后，复发率降至25%，而以一般的“临床管理”为治疗手段的对照组复发率为80%。当然，不同的复发率与残留症状的轻重和复杂程度相关。实践证明，通过充分剂量和足够疗程的药物治疗联合认知行为治疗，能明显改善残留症状或防止残留症状加剧，以达到减低抑郁复发的风险。
2.对有残留症状的抑郁病人，在药物治疗时应有别于疗效好、无残留症状的抑郁病人。这里更应强调充分剂量、足够疗程的原则，尤其是疗程要更长。关于疗程，美国国立精神卫生研究所的抑郁症治疗合作项目研究结果认为，16周的药物或心理治疗对于大多数抑郁病人来说，想要获得痊愈和持续缓解是不充分的。关于药物剂量，普遍认为保持急性期治疗剂量作为维持治疗的剂量，可有效减少残留症状，降低复发率。
3.近年来，有学者主张联合使用两种不同类型的抗抑郁药，或联合使用两种不同药效学特征的5-羟色胺再摄取抑制剂治疗难治性抑郁症。
这种方法是否可同样应用于抑郁残留症状的治疗，可能是一个见仁见智的问题。其疗效和安全性尚需临床试验全方位予以验证。应该指出，抑郁症残留症状的治疗往往要经历较长的治疗过程，如何在此过程中保证病人对药物有良好的耐受性和安全性，平衡好治疗的效益与风险，是医生、病人及其亲属要认真考虑的问题。对于难治性抑郁来说，要严格掌握诊断标准，严密监控和及时处理联合两种以上抗抑郁药物治疗时可能出现的不良反应，切勿滥用。而对于具有残留症状的抑郁病人，特别是老年病人，原则上不宜使用。
4.针对不同的残留症状，选择不同的抗抑郁药物
由于抑郁症残留症状的复杂、多样，以及目前可供选择的抗抑郁药物种类繁多，治疗机理、疗效和不良反应各不相同，针对不同的残留症状，选择不同的抗抑郁药物是一个专业性、技术性很强的工作，应由精神科医师承担。抑郁症病人应在专科医师的指导下制定治疗计划，选择药物、调整剂量、设定疗程、处理药物所致的不良反应和治疗过程中产生的各类问题，切不可擅自用药，擅自增减剂量、擅自停药，避免因用药不当所致的不良反应和药物引起的精神症状。
抑郁症的残留症状是影响抑郁病人实现全面康复的重大障碍，有效治疗残留症状是实现抑郁症临床痊愈目标的关键。要实现这一目标，只有专业技术人员的努力是不够的，病人乃至其亲属也应对此有充分的认识。只有通过医患双方的共同努力，提高防范意识，寻找有效的防治方法才能取得实质性的进展，促进抑郁症病人的全面康复。
