┃来源：中国医疗保险
医改，说通俗些就是要解决老百姓“看病难、看病贵”的问题，也就是医疗资源配置与医疗需求不平衡的矛盾：我国医疗卫生服务的需求大部分在基层，呈“正三角”的需求结构，但是80%的医疗卫生资源集却中在城市，其中80%又集中在大中型医院，呈“倒三角”的资源结构。医疗需求的正三角与医疗资源的倒三角，导致患者只能流向大医院寻求更好的医疗资源，这就导致大医院患者越来越多甚至人满为患，开始无序扩张，而基层医院患者越来越少，越发缺少优质的医疗资源。
为打破这种恶性循环，2009年国家明确提出建立与完善“分级诊疗”制度，并出台众多文件。分级诊疗也被视为“健康中国”战略中的五项基本医疗卫生制度之首，作为我国深化医改的重点任务之一，甚至被当做医改能否成功的“关键”。
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理想中的分级诊疗
理想中的分级诊疗通过“基层首诊，双向转诊，急慢分治，上下联动”的方式，按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，令不同级别的医疗机构承担治疗不同疾病的任务，以扭转当前不合理的医疗资源配置格局，解决资源配置不均衡的问题。
分级诊疗要求打破大型公立医院快速膨胀、优质医务人员向上集中的现状，引导医疗资源下沉，将改善基层医疗机构的人力物力资源配置，更加适应基层医疗需求，合理配置医疗资源，缓解“看病难”的问题；通过分级诊疗，患者可以小病进社区、大病进医院、康复回社区，减少小病大治、大病误诊的问题，就医更加方便有序，并且将有效减少自身经济负担，缓解“看病贵”的问题；而医保基金也将随之提高使用效率，有助于合理控费，最终落脚点仍然在于减轻患者负担。
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现实中的困境
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基层医疗机构弱，大医院虹吸效应强
分级诊疗必须强基层，这是各方的共识。但现状是基层医疗机构的医务人员水平、服务能力没有得到提升，近10年来，基层医疗机构与各级医院特别是三级公立医院在发展规模、服务能力等方面的差距越来越大，医疗资源越发向上层集中，大医院反而出现了扩张潮，加剧了虹吸效应。基层医疗机构无法承担分级诊疗的重任，就诊量直线下降，老百姓用脚投票都去了大医院，分级诊疗从第一步就碰到难题。
那么为什么这么多年的“强基层”，运用多种行政手段，包括大力推广医联体，可实际上基层医疗机构的竞争力越来越弱？
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医生受体制限制，无法自由流动
在试图做强基层医疗机构的同时，卫生部门还出台了医生多点执业的政策，鼓励优秀医疗人才下沉，其目的在于让大型公立医院的医生能够去基层坐诊，缓解基层人才短缺。但从实践上看，这个政策也“叫好不叫座”。
多点执业的医生仍然是体制内的医生，其薪资待遇与职称晋升等机制都受到体制的管理和束缚，从工作的实际角度来说，医生很难在原单位饱满的工作量之外再有精力去其他地方工作；而从医院角度来说，也必然希望医院医生能将自身精力都放在医院而不是去其他地方“走穴”。因此医生对多点执业态度谨慎也就不难理解。
那么想要真正把人才留在基层，治本之道应该从何入手？
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医保差异化支付，助推作用有限
社区医院、一级医院起付线低、报销比例高，三级医院起付线高、报销比例最低，医保用起付线标准与报销比例的差异化支付来助推分级诊疗，在一些地区，起付线之间的差异可以达到4-7倍，而报销比例的差异可以达到30%。但总结实践来看，医保对于分级诊疗的助推作用非常小。
这是因为医疗服务的需求弹性很小，就医是人命关天的大事，患者为了自身的医疗保障往往会崇尚名院、名医，为了治病花多少钱就是次要的事情，因此患者对医疗服务的价格敏感度低，很多人宁愿多出钱少报销，也要去医疗资源丰富的大医院找专家，而不论自身需求是否合理。
并且医疗保险究其本质应该是为患者购买性价比高的医疗服务，如果将助推分级诊疗的“使命”加在其身上，是否违背了医保的初衷，是否是对医保资金的浪费呢？
这些问题的出现，不由得让我们反思，分级诊疗问题到底出现在哪里。多年来各部门对分级诊疗到底是什么、如何推进分级诊疗以及分级诊疗与家庭医生制度、医联体的关系等问题仍然存在不同的看法，地方实践也各具特色、不尽相同。
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中国社科院公共政策研究中心副主任
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徐 玮
杭州市人社局医保处处长
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青岛市社保局社区处处长
杨 萨
云南新康医疗管理集团的董事长
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