引言
过去的三十年，各种肿瘤学术组织分别建立了癌痛治疗的相关指南，但很少涉及放射治疗的疼痛管理问题。因此，制定针对放疗患者癌痛全程管理的指导原则就显得越发必要。《放射治疗疼痛全程管理指南》有望为放疗科医生进行疼痛管理提供切实的指导。
此外，《指南》的发布延续了『蔚蓝丝带 』公益活动对于癌痛患者和癌痛规范化治疗的关爱和关注，作为我国首部特别针对肿瘤放疗的疼痛管理指南，将有助于减少肿瘤放疗患者的痛苦，帮助他们积极、主动接受放射治疗引起的癌痛全程管理。
在我国，每天恶性肿瘤新发病例数已达到 1 万 2 千例，放射治疗作为恶性肿瘤的重要治疗手段之一 1，可通过对肿瘤的控制，减轻肿瘤导致的疼痛症状。但同时放射治疗本身也可产生组织损伤，带来各种急慢性疼痛 2。疼痛不仅干扰患者的睡眠和食欲，导致免疫力下降、情绪抑郁、意志消沉，严重影响患者的生活质量，还会导致患者对肿瘤放射治疗的接受度、配合度降低，影响放疗的实施和效果。因此疼痛管理是放射治疗必不可少的一部分。
7 月 29 日，中华医学会放射肿瘤治疗学分会、中国抗癌协会肿瘤放射治疗专业委员会、中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会、蔚蓝丝带关爱癌痛患者协作组在京联合发布《放射治疗疼痛全程管理指南》（下简称《指南》）。《指南》的发布，填补了我国放疗科疼痛管理指导性文件的空白，将为接受放射治疗的患者提供覆盖放疗前、放疗中、放疗后的全程镇痛管理指导，减少放疗带来的痛苦。
国家癌症中心副主任、中华医学会放射肿瘤治疗学分会主任委员、中国医学科学院肿瘤医院副院长、深圳肿瘤医院院长王绿化教授，蔚蓝丝带关爱癌痛患者协作组组长、中国抗癌协会肿瘤放射治疗专业委员会主任委员、中国抗癌协会肿瘤医院管理委员会前任主任委员、天津市肿瘤医院院长王平教授、蔚蓝丝带关爱癌痛患者协作组秘书长兼副组长，中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会 (CRPC) 前任主任委员、上海长征医院肿瘤科主任医师王杰军教授等专家出席并对《指南》的发布给予了高度的评价。
（图 1《放射治疗疼痛全程管理指南》发布仪式）
放疗是抗肿瘤治疗、疼痛治疗重要选择
放疗作为主要的癌症治疗手段已经日渐普及，其在恶性肿瘤的前、中、后期，都具有不可替代的作用。根据临床统计和文献报道，大约 2/3 的恶性肿瘤病人在治疗的不同阶段需要放射治疗。以鼻咽癌为例，放射治疗已经替代手术成为该疾病最主要的治疗手段，随着放疗技术的进步和综合治疗的开展，鼻咽癌总体 5 年生存率已经从最初的 15% 提升到 75%。除针对肿瘤进行治疗外，放疗还可以配合化疗、手术，有效实现对肿瘤的控制，减轻肿瘤导致的疼痛症状。以骨转移伴疼痛为例，放射治疗可显著缓解 50～80% 的骨转移疼痛，其中约三分之一得到完全缓解，放疗还可以减少病理性骨折的风险，减轻照射区病灶进展 3。
「传统观念中，放射治疗一直给大家留下精度不高，副作用大的印象。」王绿化教授表示：「随着医学影像技术、计算机技术，在线影像技术等放射治疗设备的不断发展，放射治疗的精度已经越来越高了，精确程度可以达到毫米级，而且治疗的效果也是逐步地提升。目前应用的精确放射治疗技术，我们能够准确定位肿瘤的范围。通过精确的剂量计算和精准的照射技术实施，我们可以严格控制治疗可能造成的损伤，使其在可以接受的范围内。既保证能够把肿瘤控制住，也能最大限度减少对于正常组织的损伤。能够在提升治疗疗效的基础上，降低副作用。」
（图 2 王绿化 教授）
镇痛治疗有助于提高放疗依从性
作为抗肿瘤治疗和疼痛治疗的重要选择，应用放疗进行抗肿瘤治疗的同时，随着照射射线剂量的提高，在杀灭癌细胞的同时，会引发一些副作用，其中，癌痛是非常典型的一种症状，且放疗的前、中、后期全程都可能伴有疼痛。其中神经病理性疼痛的发生率高达 31.1%，约一半左右的神经病理性疼痛患者得不到充分的缓解，从而影响放射治疗的顺利实施，患者无法坚持全程治疗，最后会影响临床疗效。此外，疼痛还会影响癌症患者的体质，降低他们的身体机能和对肿瘤放射治疗的承受力，还会给患者带来巨大的精神负担。因此，在有效抗肿瘤治疗的同时，需要镇痛治疗的配合。
「疼痛是恶性肿瘤患者最常见的伴随性疾病，控制癌痛和控制肿瘤都非常重要。虽然我国放疗疼痛管理起步较早，但现在需要补课，包括正确认识癌痛，如何做好放疗疼痛的全程管理等」，王绿化教授指出。
全面评估、合理用药，有效控制疼痛
如何控制疼痛已经成为开展癌症放射治疗中的重要一环。权威的美国国立综合癌症网络制定的《成人癌痛指南》中尤其强调：全面评估疼痛是合理选择镇痛方案的前提。
王平教授指出：《指南》强调在放疗过程中给予患者更多的关注，包括放疗前疼痛的评估，放疗前、放疗中、放疗后的镇痛，及早、有效、充分、持续地为患者镇痛，提高患者放射治疗的依从性，使患者获益更多。
（图 3 王平 教授）
由于放疗患者疼痛缓解需要一定时间，《指南》指出：骨转移伴有疼痛患者的治疗，疼痛开始缓解的时间由几天到 4 周不等，疼痛缓解可持续 3～6 个月。为尽快缓解疼痛，放疗期间需要药物镇痛治疗，有利于放疗体位的维持及提高放疗期间生活质量 4。
药物治疗是目前癌痛治疗的重要手段之一，作为治疗中重度癌痛国际公认的金标准，近些年来，阿片类药物的剂型也经历了很多的发展和变化。《指南》明确指出：口服是首选给药途径。口服剂型具有：简单、方便、经济等优点，同时减少了不必要的不良反应。
王平教授指出：「疼痛管理的目的是及早、有效、充分、持续地镇痛、改善患者功能，并保证患者安全。因此，医师应根据《指南》要求，实现按时用药，规律性地给予镇痛药物，有助于维持稳定、有效的血药浓度；另一方面，在使用阿片类药物的过程中，需根据患者情况个体化用药，因此，需要通过『剂量滴定』，在临床上，滴定的第 1 天非常关键，疗效迅速稳定的滴定不但可以缓解患者的疼痛，还可以增加患者对后续治疗的信心以及对医务人员的信任。」
与会专家一致表示：作为我国首部特别针对放射治疗的疼痛管理指南，《指南》的发布在放射治疗发展道路上具有标志性的意义。使得放疗疼痛管理第一次有了全程的、规范化的指导，帮助放疗科医师，尤其是基层医师建立『放射治疗患者疼痛全程管理』的理念，同时也为放疗患者的疼痛管理提供了依据和参考。通过对放疗患者疼痛的全程管理，不仅可以有效地提升患者生存质量，还可以改善患者治疗的配合度，提升依存性，进而实现放射治疗效果的最大化。真正助力患者实现『无痛放疗，无痛人生』。」
参考文献
1. 谷铣之, 殷蔚伯, 余子豪, 徐国镇, 胡逸民, 等. 肿瘤放射治疗学（第四版）.
2. Frankish H. 15 million new cancer cases per year by 2020, says WHO. Lancet2003; 361: 1278.
3. 恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊断临床诊疗指南（2014 年版）.
4. Takuma Nomiya, Kaeuhide Teruyama , Hitoshi Wada, et al. Time Course of Pain Relief in Patients Treated With Radiotherapy for Cancer Pain. Clin J Pain, 2010,26 (1):38-42.
于世英，等. 恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊疗中国指南. 中德临床肿瘤学杂志（英 文版）. 2010, 9(1): 1-12.