遇到这种情况，如何处理？
来源：《住院医师规范化培训示范案例》丛书
9月6日0:50，患者，女，60岁，因前额部阵发性疼痛4天，加剧20分钟，伴呕吐1次急诊。体检：神清，对答切题，颈软，双瞳直径0.15cm，光反射（+），伸舌居中，两肺音清，心率86次/分，血压167/101mmHg，腹软，肌力Ⅴ0，NS（-）。诊断：高血压头痛待查。头颅CT检查报告：颅骨完整；脑实质内无明显密度及形态异常改变区；脑室、脑池、脑沟无明显异常；中线结构居中。提示：颅脑CT平扫未见明显异常，请结合临床，短期随访！处理：入抢救室，心电监护，给予合贝爽等治疗。
1:47，患者无呕吐不适，血压157/89mmHg。
2:00，血压164/102mmHg。
2:15，患者有头痛无呕吐，无意识障碍，无偏瘫等不适症状。心率83次/分，律齐，血压149/90mmHg。
2:30，血压156/91mmHg。目前相关辅助检查提示，血钾3.4mmol/L，钠132 mmol/L，无视物变化，复视等。给β-七叶、心痛定片治疗。
3:00，血压147/87mmHg。
3:30，血压148/85mmHg。
4:00，血压143/82mmHg。
4:30，血压148/85mmHg。
5:00，血压146/84mmHg。
6:00，血压146/88mmHg。
6:20，体温37.80C，心率86次/分，R20次/分。
7:00，血压152/84mmHg。
7:30，患者诉有头痛，无呕吐，颈软，双瞳直径0.2cm，心率80次/分，律齐，血压153/80mmHg，肌力Ⅴ0，NS（-）。
7:50，血压152/84mmHg，心率88次/分，呼吸20次/分。
8:15收住院。8:20，在处置过程中患者突然神志不清，出现鼾声呼吸，每分钟约6次左右，口吐白沫，无四肢抽搐。无呕吐，立即予测血压240/130mmHg，同时发现瞳孔直径约1mm，光反应迟钝，立即予20%甘露醇250ml快速静滴，同时予高流量吸氧，心电监护。
8:25，患者心电监护示：呼吸停止，心率30-40次/分，血压50/30mmHg，氧饱和度测不出。立即予以抢救措施，诊断：脑出血（脑疝）；高血压3级（极高危）。9:40，转入ICU病房，诊断：急性出血性脑血管病（蛛血？脑出血？脑疝形成？）；高血压3级（极高危）；应激性溃疡。9月8日，对9月6日的头颅CT平扫检查核片：影像表现颅骨完整；脑实质内无明显密度及形态异常改变区；CT平扫枕大池及四脑室密度增高，出血可能。9月13日，宣布临床死亡。死亡诊断：蛛网膜下腔出血（脑疝）；高血压3级（极高危）；应激性溃疡。
患者死亡后，家属携9月6日CT片前往他院请专家读片，诊断为蛛网膜下腔出血。患方认为医师缺乏临床经验和工作责任心，对常见病不能采取正确治疗措施，存在明显失误。
家属提出几个细节：
（1）在抢救期间家属再三询问急诊医师，患者有高血压史，有家族史，出现剧烈头痛、呕吐、便感，是否有脑出血的可能，希望医师不要误诊，但急诊医师置之不理。
（2）患者在昏迷抢救时，家属又问急诊医师为什么当时不核片，医师认为按CT诊断报告来抢救病人，并没有任何过失。
（3）家属之后拿着9月6日的CT片子，问放射科医师为什么当时看不出来，为什么当时不立即核片，放射科医师回答核片要等主任上班，周末主任不上班，所以无法核片，只能等9月9日。
医方存在明显的过错，故诉至法院，要求医方承担完全责任。医方认为，患者死亡与其病情特殊有相当的因果关系，疾病的发生、发展以及骤然变化，临床较难预测和防范。患者入院时头颅CT片子有值得斟酌指出，但患者的死因与其自身疾病有较大关系，医方不同意承担完全责任。
为进一步查明事实，法院委托进行鉴定，专家分析意见认为：
（1）患者因前额部阵发性疼痛加剧至医院就诊，行CT检查后医院放射科未能及时作出“蛛网膜下腔出血”的正确诊断，临床医师未能根据患者的相关症状作出鉴别诊断，延误了对患者的及时、正确治疗，是患者最后因蛛网膜下腔出血而死亡的重要原因。
（2）蛛网膜下腔出血是一种较为凶险的神经系统疾病，临床治疗后仍有较高的死亡率，患者原有疾病也是其最后死亡的原因之一。
鉴定结论：本病例属一级甲等医疗损害，医方承担主要责任。
最后结果如何？
法院审理认为，医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的，应当承担相应的损害赔偿责任。本案中，本起病例经鉴定，被告对患者CT检查后未能及时作出“蛛网膜下腔出血”的正确诊断，临床医师未能根据患者的相关症状作出鉴别诊断，延误了对患者的及时、正确治疗，是导致患者最后因蛛网膜下腔出血而死亡的重要原因。同时，患者死亡与其原有疾病也有因果关系，蛛网膜下腔出血是一种较为凶险的神经系统疾病，临床治疗后仍有较高的死亡率。综合上述两个方面，本院认定被告对原告方的损害承担80%的赔偿责任。
本文内容来自《住院医师法律能力与职业道德实践》
专家点评
本例是一起放射科诊断报告失误，临床诊断失误的案例。本例反映了医技科室存在的问题，以及医技科室与临床科室之间衔接不畅的共性问题。如何解决？
医技与临床的关系
随着现代医学的发展，临床诊断需要愈来愈多的医技检查报告。那医技与临床是什么关系？相信大家都会回答，是辅助诊断、辅助治疗的关系，临床诊断除了实验室检查、辅助检查之外，还需要病史采集、症状与体征采集、体格检查等综合信息，需要医师运用评判性思维，发现主要矛盾，进行轻重缓急判断，才能进行正确诊断。所以，医技检查报告本身不是目的，只是确诊疾病的一个手段，把手段当目的，就会犯刻舟求剑、机械思维的错误。本例即是如此。
急诊医师把CT报告当做诊断疾病的报告，忽略患者的病史、症状表现、血压监测报告等临床信息，机械思维，没有自己读片，自己进行病因鉴别，没有请求二线备班支持，没有科内讨论，即使是夜班期间，仍然可以通过电话请示的方式进行疑难病历讨论，总之，本例医师缺乏评判性思维和整体意识，既缺乏应有的临床知识，也缺乏处置疑难问题的临床技能，与患者最终死亡有一定的因果关系。从本例可以看出，思维决定行为，思维决定结局。
医技需要把控临床医师
虽然医技是辅助诊断与治疗科室，仍是重要的科室。在临床实践中，往往可以发现医师的申请单书写非常简单，常见寥寥数笔：头痛待查，检查头颅CT；腹痛，检查腹部CT；腰痛，检查腰部CT ；等等。给予放射科或其他医技科室阳性资料极少，使医技科室医师在做诊断时难以下笔，有时的结论就是：显影增高；密度增高待查；包块性质待定；液性暗区性质待定；等等。以至于临床医师也无从下笔，成了每一个字都看得懂，但每一句话都看不懂的“天书”，双方犹如打太极，非常正确但是黑色幽默。
显然，双方都需要改变。医技科室需要把控医师的申请单，需要医师写出相应的病史、阳性症状与体征等，若有可能直接通过医院HIS系统调阅患者的资料。最简洁的办法还是需要临床医师把阳性指征概括清楚，以更好地安排检查部位与方法。若遇复杂疑难病案，医技科室必须主动与临床医师沟通，详细询问相关病史，及时准确定位，使用正确的检查方法，并尽可能地减少患者来回奔波。以患者为中心，是所有医师的核心任务，包括医技科室医师。数据与胶片不是医师关注的重点，病情与病人才是关注的重点。
打通医技与临床之间的玻璃门
医技医师与临床医师是如此熟悉又如此陌生。熟悉是因为彼此依靠，彼此知道大名；陌生是因为大家联系的纽带限于检查申请单、片子或数据、报告单，彼此甚至互不认识。这是医学发展的瓶颈，若大家没有更多的交流，对患者不利，对自身也不利。笔者参加伦理会时，常看到很多临床科研项目，涉及彼此的内容，其实本院已经非常成熟，但是还有科室在申请，因为事先“不知道”！所以，科室与科室之间需要打破玻璃门，彼此“串门”才行。
（1）医技医师走入临床
建议采用类似执业药师查房制度，医技科室走入临床，指导医师填写申请单，了解检查部位，了解平扫与增强的原理，了解读片的基础知识，善于阅读常见病与多发病的片子，了解3D成像基本原理，了解CT值的不同含义，了解影像学表现所代表的不同临床诊断，等等。医技科室医师需要“培养”支持临床医师。同时，医技科室也要了解临床医师的困难，要会阅读相关病史，了解如何检查患者，了解临床医师的读片困境，不断换位思考，以更好地进行检查和出具报告。毕竟，如果连临床医师都看不懂的报告，似乎也并不太高明。
（2）临床医师走入医技
建议采取临床医师定期到相关医技科室学习交流的制度。临床医师需要了解自己开具相关检查的真正意义和目的，而非似是而非。需要了解相关机器设备的基本构造、基本原理，如何读片，患者如何检查，需要做哪些准备工作，为什么要做这些准备工作，检查风险有哪些，检查的适应症和禁忌症有哪些，如何开具申请单，医技医师的优势在哪里，劣势在哪里，如何让检查更及时明确，等等。如果不了解就会出错。例如，患者80岁，心梗，临床医师安排冠状动脉CTA，最终患者死亡。这就是典型的违反禁忌症的案例。所以，作为临床医师一定要全面了解掌握现代医技技术，临床离不开医技，但前提是知己知彼。不了解现代技术，只能跛行，关键时刻就会摔跤，而医学是开不得半点玩笑的。尊重生命，必须要有相应的知识和技能才能实现。
关于放射科核片制度
根据医学影像科工作制度，放射科实行每天由主治医师以上人员主持的集体读片制度，确保诊断质量，经常研究诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。
本例核片需要由主任进行，显然放射科缺乏相关制度，检查医师缺乏相关意识，以至于违反常规。随着信息传播技术的提高，这样的问题可以得到很好的解决，比如通过医院PACS系统，放射科医师与临床医师可以同时读片，比如利用iPad，iPhone等，医师可以将疑难片子发给其他医师，进行阅片会诊，等等。随着工具的提升和普及，随时阅片、复片、核片得以实现。但是，前提是初检医师必须及时发现问题，才能分析问题，才能得以解决问题。所以，医技科室医师需要实现读片质量及能力同质化。
同时，与临床密切合作是医技科室的根本任务。医技科室医师的关注点应投照覆盖技术与患者，因为所有的技术究竟是为人服务的。
随时关注患方的主诉与质疑
智者千虑必有一失，愚者千虑必有一得。在医患关系中，智愚关系随时转换。由于客观所限，有时医师确实不能体会患者与家属对病体的感受，所以，医师需要鼓励患者说出来，以尽可能地掌握足够的临床数据与信息，随时进行鉴别诊断、修正诊断，正确治疗。同样，医师也要重视患方的质疑，因为面对疾病，医患是合作者，互相探讨是必须的，患方对医师行为因焦虑产生质疑，情有可原，医师要善于捕捉其中的有利信息，及时调整方案，沟通要留有余地，比如可以说：“您说的情况很重要，我会及时关注，和放射科医师联系，再阅读一下片子，查看是否有遗漏，我们的目标是一致的，就是治疗疾病。”等等。同时，回顾自己行为，是否需要改进，启动相关程序等。如果流程正确，患者仍然病情恶化，甚至死亡，医方无责。同样，医技医师也需要正确对待患方的质疑，每一次医学的进步都离不开患者的推动，许多医学技术进步的背后都有惨烈的故事，所以，任何医师都要敬畏生命，尊重患者。以虚怀若谷之心，不断进步。
思考题
1.作为放射科医师，应当如何把控医疗质量，应当遵守哪些标准与规程？
2.如果您是本例患者的急诊医师或放射科医师，当患者对您的行为不满，提出质疑时，您将如何应对、如何沟通？
3.请您结合第一编内容，设计一份针对读片、复片、核片的住院医师法律能力与职业道德建设风险控制路径图。
本文内容来自《住院医师法律能力与职业道德实践》，已获出版社授权。
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