转载自《中华胃肠外科杂志》，第20卷第6期 第704页-第705页
蔡明|帅晓明|高金波|蔡开琳|王继亮|王征|刘兴华|张鹏|白洁|程骥|王国斌|陶凯雄
正文
腹腔镜直肠癌手术具有出血少、创伤小、恢复快、并发症少、美观等方面的优势，在可行性、安全性、根治标准与开腹手术的无差别性已得到相关文献的证实[1,2]。目前，腹腔镜直肠癌手术已经被国内外广泛证明是一种安全的手术方式。本文结合笔者团队对腹腔镜直肠癌手术操作方面的要领和手术经验，对多种腹腔镜直肠癌手术中常用的辅助切口（包括下腹正中横切口、脐周或绕脐切口、左下腹纵行切口和右下腹纵行切口）的优缺点及适用人群进行归纳总结。
腹腔镜直肠癌辅助切口的选择是一个临床工作中经常遇到的问题，如何选择不同的辅助切口是摆在年轻胃肠外科医生面前的一道难题。腹腔镜直肠癌辅助切口大体上可以分为耻骨上、绕脐、左下腹和右下腹。辅助切口的选择应该考虑到手术操作的方便、能夠达到预期的手术目的、有利于术后功能的恢复、减少术后的并发症等。下面我们逐个阐述不同辅助切口的优缺点及适应人群。
一、下腹正中横切口
位于耻骨联合上一横指或2 cm左右，高于膀胱水平，切开时应该避免膀胱损伤，见图1a。优点：美容效果好，切口疝发生率低。缺点：伤口容易感染。横切口张力低、损伤小、横切口的张力为纵切口的40%~60%。在躯干弯曲或膝盖屈曲时，横切口张力基本为0，开始弯腰伸腹活动时间早于纵切口，便于患者早期下床活动。
图1 腹腔镜直肠癌辅助切口1a.下腹正中横切口；1b.脐周或绕脐切口；1c.左下腹纵行切口；1d.右下腹纵行切口
横切口的另一个明显优点是疼痛轻微，其方向与神经走行方向基本一致，所以横切口对神经损伤小，术后疼痛轻微。神经损伤减少还可以避免腹壁的抗力减弱，减少腹壁疝的发生。此外，横切口与皮肤张力线一致，愈合后瘢痕纤细，并且切口隐蔽，尤其对女性患者具有很好的美容效果。横切口术后对呼吸功能的影响也较小，适合老年体弱、术前呼吸功能不良、术后有慢性咳嗽便秘的病人。
二、脐周或绕脐切口
位于脐周、扩大脐部穿刺孔或绕脐的切口。一般取以脐部为中心，向左或右绕脐"Ω"形切口，见图1b。优点：美容效果好，中转开腹方便。缺点：伤口容易感染。脐是闭合后的天然腔道，重新开放后可塑性大，整形后能恢复脐的形态，在腹部手术中有临床美容价值。
三、左下腹纵行切口
位于左下腹平脐，上下锁骨中线处或者经腹直肌纵形切口。一般选择在左下腹预定行人工肛门处，切口下极位于左侧脐与髂前上棘连线中外1/3交点处。优点：适用于吻合口近端肠管较短、或Miles、Hartman术式的患者，切口疝或造口旁疝发生率低。缺点：造瘘袋护理不方便。我们在临床工作中总结经验，创新了一种腹膜外造口并造口一次成型的新技术，见图1c。首先经腹腔内行侧腹膜的隧道游离，见图2a；其次经左下腹切开皮肤行腹壁造口，见图2b；然后经腹壁造口用Kocher钳钝性分离侧腹膜，见图2c；接着在腹腔镜的监视下用Kocher钳拖出造瘘侧的结肠，图2d；之后行荷包缝合腹壁皮肤放置砧头，见图2e；最后用圆形吻合器行结肠皮肤吻合，见图2f[3]。
图2 左下腹纵行切口关键步骤2a.侧腹膜隧道游离；2b.腹壁造口切口；2c.Kocher钳钝性分离侧腹膜；2d.腹腔镜监视下拖出造瘘侧结肠；2e.荷包缝合腹壁皮肤放置砧头；2f.圆形吻合器吻合结肠和皮肤
四、右下腹纵行切口
位于右下腹，脐与髂前上棘连线中点或中外1/3处，见图1d。优点：适用于末端回肠预防性造瘘的患者，有利于二期肠造口闭合术的完成。缺点：需游离脾曲结肠及结肠系膜根部，容易形成造口旁疝。
综上所述，本文在分享腹腔镜直肠癌根治术手术经验的基础上，详细阐述了不同辅助切口的优缺点及适用人群，这将为年轻胃肠外科医生的成长提供指导意见。随着微创技术及理念的深入发展，腹腔镜技术将不断完善、规范和普及，我们相信腹腔镜技术必将成为外科医生必备的一项技能，腹腔镜直肠癌手术必将逐步取代传统的开放手术，为人类造福。
参考文献
[1] 池畔，林惠铭，徐宗斌. 腹腔镜与开腹结直肠癌根治术围手术期并发症发生率比较[J]. 中华胃肠外科杂志， 2006， 9（ 3）： 221- 224. DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2006.03.010.
[2] 梁毅超，李国新，陈平雁，等. 腹腔镜结直肠癌手术与传统开腹手术后复发率比较的Meta分析[J]. 中华胃肠外科杂志， 2008， 11（ 5）： 414- 420. DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2008.05.003.
[3] ZhangP，BaiJ，ShuaiX，et al. Circular Stapler-Assisted Extraperitoneal Colostomy in Laparoscopic Abdominoperineal Resection：a Single Surgeon Experience[J]. J Gastrointest Surg， 2016， 20（ 3）： 619- 623. DOI：10.1007/s11605-015-3039-1.