青岛“日间病房”试点小病医保 不用住院也能报销

　　青岛广播电视报讯 自今年起，我市将进一步明确各类参保人的就医程序、报销结算方法。其中，通过试点在二级以上医院进行门诊手术或治疗，不用住院也能报销，不少市民已经尝到了我市医保从住院报销向门诊报销延伸的甜头。

　　“日间病房”试点小病报销

　　“日间病房”的作用

　　随着社会发展，生活节奏加快，人们对医疗护理质量和快捷方便性的医疗服务要求越来越高，医疗模式随之发生了变化。为适应患者的需求，一些医院相继成立了日间病房，用以分流特需病人，改善服务。

　　“日间病房一词是近年引进的，目前尚无统一定义。国外这种形式比较早，是设立在医院内部的一个独立的或附属于门急诊部的一个科室，具备住院病房诊疗条件，由多方面专业人士组成的实体单位。”青岛市卫计委工作人员表示，日间病房的主要功能是为患者提供检查、治疗和康复服务。“这是一种以病人为中心，介于门急诊与住院之间的诊疗模式，是对传统医疗模式的补充，能满足病人对快捷方便医疗服务的需求。”

　　“我认为在床位有限、医护人员有限的情况下，应该优化资源配置，让这些得到最高效的利用。”青岛市第八人民医院医护人员李芳芳说，现在通过医联体等配套措施，患者可以在诊治和养病之间“上传下调”，这属于大型综合医院和中小医院之间医疗资源的优化。但是，包括三甲医院在内的大型医院，仍旧存在病床紧张的困难。

　　“我是住院楼的护士，每天巡视的时候发现，有很多中老年人白天在病床上输液，晚上就被子女接回家或自己回家了，实际上根本不需要办理住院。”李芳芳觉得，如果医保报销逐渐放开，并非住院才能报销，这种情况将得到缓解。

　　“日间病房是根据专科疾病的特点、病人需求，提供一套特殊的优质医疗、护理服务，以分流特需病人。”青岛市人力资源社会保障局相关负责人表示，通过“日间病房”分流出一部分需要住院，但经简短观察治疗即可出院的病人，可以使医院病房的床位空出，具有短、快的功能。

　　27个病种纳入试点

　　没想到，老百姓盼着、医护人员想着，不用办理住院，在门诊上治疗、手术，回家就能报销的事成真了。去年，青岛市人力资源社会保障局在青岛市11家定点医院选择了部分病种，试点了“日间病房”医保结算模式，这一具有创新性的做法在全国15个副省级城市中处于领先地位，该政策的落地，正式开启了我市小病报销的时代。

　　据青岛市人力资源社会保障局相关负责人介绍说，首次试点我市敲定了11家医疗机构，共涵盖27个普通病种，其中7个中医病种由青岛市海慈医疗集团承做试点工作。

　　“《关于将部分优势中医病种纳入医保单病种管理试点的通知》这是青岛最早出台的有关小病门诊报销的政策，首次试点明确了每个病种费用的医保支付额和个人负担额，实行按病种定额付费，减轻了患者的医疗负担。”青岛市人社局相关负责人在谈到首次试点的意义时说，中医药诊疗病种大多面向慢性疾病，门诊治疗效果好且费用低，但在之前，由于中医药普通门诊费用尚未纳入医保统筹范围，符合条件的患者只有办理住院才能享受报销的待遇。而实行门诊报销模式后，符合中医诊疗的临床实际。

　　“被纳入的7个中医病种将根据青岛市现行的单病种定额结算管理办法，参保者实际发生费用低于定额结算标准的，由医保基金和患者分别按定额标准结算，超出定额标准以上的部分，由定点医院承担。”青岛市人社局工作人员表示，按照运行数据分析一下，首批被纳入的病种平均医疗费及个人负担明显降低，约为以前按照住院收费的一半不到。对方笑着说，目前来看，7个试点中医病种全部实现联网结算，总体运行情况良好。

　　记者从青岛市海慈医疗集团了解到，首批纳入“日间病房”医保结算的7个中医病种分别是面瘫、带状疱疹、丹毒、肛痈、外痔、桡骨下端骨折、锁骨骨折。以后，将根据实际需求，不断调整扩充病种体系，让更多参保人享受到优惠便利的中医诊疗服务。

　　在首批试点初见成效后，青岛市人力资源社会保障局紧接着出台了《关于开展“日间病房”医保结算管理试点的通知》，这一次，医保报销在由住院报销向门诊报销的方向又迈了一大步。

　　膀胱尿道镜检查术、头皮肿物切除术、浅表肿物切除术、腋臭切除术（包括单、双侧）、重度牙周炎、儿童支气管肺炎、儿童高热惊厥（限呼吸道感染引发）等20个普通病种在青岛大学附属医院、青岛市市立医院、青岛市海慈医疗集团、解放军济南军区第四零一医院、青岛市中心医院、青岛市城阳区人民医院、青岛开泰耳鼻喉头劲外科医院、青岛市第三人民医院、青岛市第八人民医院、青岛市妇女儿童医院、青岛市口腔医院等1 1家试点医院开展了“日间病房”医保结算试点工作。

　　报销不设起付线

　　近日，记者前往多家开展“日间病房”门诊报销制度的试点医院进行了探访，感受一下这项医保新规给老百姓带来的优惠和便利。

　　市民孙先生近来患有牙疼，到青岛市口腔医院进行诊治，对于门诊报销病种涵盖口腔，孙先生表示还真不太清楚。

　　“进入了报销程序，患者的费用负担就少了许多，能报销七成左右，目前每周能接诊符合条件的重症牙周炎患者40例左右。”青岛市口腔医院牙周粘膜科张医生向记者讲解道。随后了，张医生对患者的牙周袋、牙槽骨病变程度等进行了分析，判断症状符合重度牙周炎的转入条件。因此，孙先生大部分治疗项目、药品费用就都能纳入报销。

　　“按照临床花费经验，要治疗重度牙周炎需要2000元左右，1个月的时间里要到医院治疗3到4次。”按照医生估算的诊疗费，记者帮孙先生算了一笔账。孙先生是在职职工，按照“日间病房”门诊报销政策，可享受75%的报销，可报销1500元左右的费用。但在确诊前检查产生的费用是不能纳入报销范围的。因此，孙先生得承担拍X光片的75元费用。

　　“灼口综合征、口腔扁平苔藓(口蕈)、重度牙周炎属于较为常见的牙周粘膜病种，仅牙周炎患者符合条件纳入‘日间病房’医保结算的每周就会有四、五十例。”青岛市口腔医院工作人员告诉记者，目前有三个口腔病种采用限额结算方式。

　　据了解，限额结算标准以内符合统筹支付范围的费用，城镇参保职工个人负担25%，城镇参保居民个人负担35%，统筹金分别支付75%，65%，与住院报销不同的是，“日间病房”不用办理社区转诊手续，没有报销的个人起付线。

　　严把准入条件

　　记者在医院走访发现，“日间病房”有严格的医保准入条件。

　　“采取严格的医保准入标准和审核体系。最大化实现医保金的有效使用。”青岛市口腔医院表示，患者来就医，是否能纳入“日间病房”，首先需要接诊医生进行全面细致的临床检查，将患者的临床资料汇总后，科主任签字，医保办二次审核签字，通过后电话预约患者办理日间病房入院手续。

　　之后，患者即可按约诊时间，携带社保卡、身份证、押金等在收款处窗口办理。等到一个治疗疗程结束后，办理出院手续，只缴纳需自付部分的医药费，住院押金多退少补。

　　与此同时，按照我市新出台的《新医保门诊统筹管理办法》，除了试点中的11家医院，全市的参保职工、参保居民均可以持本人社保卡，自主选择一家医保社区定点医疗机构签约。“签约参保人在定点社区发生的符合门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费，实行即时报销，患者只交纳由本人负担的费用即可。”据青岛市人社局工作人员介绍，职工医保参保人在定点社区发生的普通门诊医疗费报销60%，年最高报销1120元；居民一档报销50%，年最高报销720元；居民二档和少年儿童报销40%，年最高报销300元；大学生报销70%。

　　其中，基本药物报销比例提高10个百分点。参保人在实行基本药物的政府办定点社区签约就诊发生的一般诊疗费，报销比例为90%，并纳入本人门诊统筹年度最高支付限额。

　　记者 宫晓菲