一位合格的外科医生,首先要对人体的结构了然于胸。
来源:Grant 解剖学操作指南(第十五版)图书
作者:Patrick W.Tank
主译:欧阳钧
打开腹腔
解剖概述
翻开腹前壁,充分暴露腹腔内容物,此时应注意操作完成后仍能复位腹壁层次。腹壁切口参考图4.2所示四分线,以便对腹腔脏器在四象限中的位置给出直接参考。
解剖操作顺序如下:打开前腹壁,观察腹前壁内面。
解剖指导
1.分别向上、下翻开腹直肌。
2.参考图4.16,在脐左侧用剪刀在腹直肌后鞘、腹膜外筋膜及壁腹膜上剪开一个
切口(约2.5 cm)。
3.手指经切口探入腹腔,向前牵拉腹直肌后鞘,使得腹壁与腹腔脏器间产生一个间隙。
4.用剪刀沿白线向剑突做一垂直切口(图4.16,切口1)。为保留肝镰状韧带,切口应沿中线向左旁开1 cm。
5.向下延伸切口至耻骨联合(图4.16,切口2)。沿中线向左旁开1 cm,以保留脐正中襞。
6.将腹直肌和腹外斜肌复位为解剖学位置。
7.在脐水平将手伸入纵切口,提起腹前壁。
8.在腹壁右侧,用剪刀在脐平面剪开腹直肌后鞘、腹膜外筋膜及壁腹膜(图4.16,切口3),切口需与之前完成的腹直肌和腹外斜肌横切口相接。横切三层腹肌至腋中线。腹壁左侧的操作相同。
9.翻开4块腹前壁瓣。
10.在右上腹壁瓣内面可见镰状韧带。该韧带连接腹前壁与肝表面。
11.在腹壁下部内面辨认3个皱襞。
·脐正中襞—居脐下方中线位置,应该位于右下腹壁瓣上,但可能已经被纵向切开。其内含脐尿管的遗迹(尿囊管遗迹)。
·脐内侧襞—位于脐正中襞外侧,其内包含脐动脉遗迹。
·脐外侧襞—位于脐内侧襞外侧,覆盖腹壁下动、静脉。
12.位于脐外侧襞外侧的凹陷为腹股沟深环所在位置。
图4.16 腹壁切口示意
腹膜及腹膜腔
解剖概述
体腔(胸腔、心包腔、腹腔、盆腔)内面均覆盖浆膜层,能分泌少量液体,对器官的活动起润滑作用。位于腹腔和盆腔内的浆膜称腹膜。腹膜分为两类:衬于腹壁及盆壁内面者称壁腹膜,覆盖于腹腔及盆腔脏器表面者称脏腹膜。脏、壁腹膜间的潜在腔隙称腹膜腔。
胚胎发育时,腹膜腔内发育的部分器官悬挂于肠系膜上,称为腹膜内位(腹膜)器官。
·胃
·十二指肠上部
·空肠
·回肠
·横结肠
·乙状结肠
·肝
·脾
部分腹腔脏器在腹膜后方发育,称为腹膜后位(腹膜外)器官。
·肾
·输尿管
·肾上腺
·直肠
部分胃肠道在胚胎发育初期属于腹膜内位器官,发育过程中贴附至腹壁,称为腹膜间位
器官。
·十二指肠(第2至第4段)
·胰腺
·升结肠
·降结肠
腹腔解剖可遵循如下顺序:辨认腹腔脏器,并根据腹部象限分区确认各脏器的位置。辨认脏、壁腹膜及其形成的结构。为深入理解腹膜形成的结构,应提前了解胃肠道胚胎发育相关知识。
解剖指导
腹腔脏器
1.用手探查腹腔。探查时可能会遇到结构粘连,可用手指分离后移动脏器。
2.翻开腹壁瓣。此时切口对应腹部四分法。探查脏器时,可随时开合腹壁瓣,以此确认脏器在腹部分区的位置。此时所见多为胃肠道各部。
3.辨认肝(图4.17)。肝主要居右上腹,可越中线延伸至左上腹,上邻膈的下面。镰状韧带将其分为左、右叶。
4.胆囊位于右上腹,向下可达肝下缘。其体表投影多位于右侧第9肋软骨和右锁骨中线交界处。确认这个毗邻关系。
5.辨认胃,位于左上腹,其近端连接食管,远端接十二指肠。前面部分被肝覆盖。
图4.17 大网膜与腹腔脏器的关系
6.辨认脾。在左上腹,位于胃后方,无肿大的正常脾脏较难发现。将右手伸至胃左侧,即可触到脾。
7.辨认大网膜(图4.17)。大网膜附于胃大弯,操作时可将大网膜上翻至肋缘(图4.18)。
8.辨认小肠(图4.18,4.19)。小肠始于胃幽门端,分为3个部分。
·十二指肠
·空肠
·回肠
9.十二指肠位置靠后,邻近胰腺。完成胃肠道其他部分的解剖后再进行观察。
10.空肠和回肠自左上腹延伸至右下腹,因其长度和移动性,几乎占据腹部四个象限。自左上腹开始用双手探查全部空肠和回肠,分别观察其长度、位置及起止点。
11.辨认大肠。大肠起始于右下腹的回盲部(图4.18,4.19),包括6个部分。
·盲肠—位于右下腹,下端有阑尾附着。
·升结肠—自右下腹延伸至右上腹,终于结肠右(肝)曲。
·横结肠—自右上腹横至左上腹,终于结肠左(脾)曲。
·降结肠—自左上腹延伸至左下腹。
·乙状结肠—位于左下腹,于第3骶椎水平终于盆腔。
·直肠—位于盆腔内。在解剖盆腔脏器时一并解剖。
12.自右下腹向左下腹追踪大肠。注意其每部分的位置(象限)及移动性。
图4.18 上翻大网膜显露小肠和大肠
图4.19 腹腔脏器。部分横结肠及大网膜已移除
腹膜
1. 观察覆盖胃或小肠的脏腹膜(图4.20),注意脏腹膜是光滑浆膜。
2. 观察衬贴于腹壁内面的壁腹膜(图4.20),注意壁腹膜也是光滑的。
3.观察大网膜(图4.17),展开其裙状结构,观察大小范围。大网膜通常位于肠管与腹前壁之间(图4.20)。
4.提起肝下缘,观察小网膜(图4.20)。小网膜自胃小弯及十二指肠上部延伸至肝下面,小网膜分为2个部分。
·肝胃韧带—连接肝与胃小弯。
·肝十二指肠韧带—连接肝与十二指肠上部。
图4.20 腹膜及腹膜腔,正中矢状切面
5.将右上腹壁恢复至解剖位置,复习镰状韧带。该韧带由腹前壁内面的壁腹膜延伸至肝表面的脏腹膜。镰状韧带的下缘可见肝圆韧带,属于脐静脉遗迹。
6.沿镰状韧带向上,观察其为连接肝与膈的冠状韧带的一部分。2条附属的腹膜韧带也是冠状韧带的一部分。
·左三角韧带—位于肝左叶与膈之间。
·右三角韧带—位于肝右叶与膈之间。
7.胃膈韧带连接胃大弯上部与膈。用手在胃左侧向上滑动能触及该韧带。
8.胃脾韧带连接胃大弯与脾,脾肾韧带连接脾与左肾前方的体壁(图4.21)。
9.上翻大网膜至肋缘,辨认横结肠系膜(图4.18,4.20)。该系膜附于十二指肠和胰腺的前面。横结肠系膜左侧可见连接结肠左曲与膈的膈结肠韧带。
10.辨认肠系膜(图4.20)。肠系膜将空、回肠悬系于腹后壁,肠系膜根部自左上至右下附于腹后壁。
11.观察阑尾系膜。该系膜将阑尾附于腹后壁,内含阑尾动脉。
12.在左下腹寻找乙状结肠系膜,该系膜将乙状结肠悬系于腹后壁。
13.注意上述腹膜结构均位于大腹膜腔(图4.20)。胃和小网膜后面的腹膜腔称为小腹膜腔(网膜囊)(图4.20)。
14.大、小腹膜腔经网膜孔相通,网膜孔位于肝十二指肠韧带后方(图4.12)。
图4.21 腹膜腔横切面,下面观。箭头穿经网膜孔
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