学术前沿丨营养不良的五阶梯治疗（专家总结精华）

　　营养不良无论是在住院患者、还是院外康复期人群都是一个严重问题，老年人、恶性肿瘤及其他良性和慢性消耗性疾病患者都是营养不良的高发人群。

　　营养不良的严重后果众所周知，而营养不良的规范治疗仍然是一个有待讨论的问题。本文从营养治疗的5个不同阶段阐述营养不良的改善办法。

　　石汉平，许红霞，李苏宜等[1]学者认为：营养不良治疗的基本要求应该是满足能量、蛋白质、液体及微量营养素的目标需要量，即要求四达标；最高目标是调节异常代谢、改善免疫功能、控制疾病（如肿瘤）、提高生活质量、延长生存时间。

　　营养不良的规范治疗应该遵循五阶梯治疗原则（见图1）：首先选择营养教育，然后依次向上晋级选择口服营养补充（ONS）、全肠内营养（TEN）、部分肠外营养（PPN）、全肠外营养（TPN）。参照ESPEN指南建议，当下一阶梯不能满足60%目标能量需求3～5天时，应该选择上一阶梯。

　　图1 营养不良患者营养干预五阶梯模式

　　第一阶段：饮食+营养教育

　　饮食+营养教育是所有营养不良患者（不能经口摄食的患者除外）首选的治疗方法，是一项经济、实用而且有效的措施，是所有营养不良治疗的基础。具体内容涉及：

　　1.评估营养不良严重程度：采用通用的营养评估方法对不同患者的营养不良进行评估，判断营养不良的程度（轻、中、重），为进一步治疗提供指导。

　　2.判断营养不良类型：明确营养不良的类型，如能量缺乏型、蛋白质缺乏型、蛋白质-能量混合缺乏型，从而使营养治疗更加有针对性。

　　3.分析营养不良的原因：了解患者的家庭、文化、经济状况等，从而分析患者营养不良的原因，如经济拮据、食欲下降、消化不良、排便异常等。

　　4.提供个体化饮食指导：在详细了解患者营养不良的基础上，提出针对性的、个体化的营养建议，如调整饮食结构，增加饮食频次，改善就餐环境等。

　　5.讨论或处理营养不良的非饮食原因：除个体化饮食指导，还应积极探讨导致营养不良的疾病以及心理、生理问题如疼痛、厌食等，寻求解决营养不良的办法。

　　第二阶梯：饮食+ONS

　　口服营养补充，是以特殊医学用途配方食品（FSMP）经口服途径摄入，补充日常饮食的不足。研究发现，每天通过ONS提供的能量大于400～600kcal才能更好地发挥ONS的作用。

　　如果饮食+营养教育不能达到目标需要量，则应选择饮食+ONS。ONS的效果已经得到大量研究证实，其中病例数量大的一篇文献是Philipson TJ等2013年发表的研究报告。结论认为：ONS可以缩短住院时间、节约医疗费用，减少30天再次入院风险。

　　第三阶梯:TEN

　　TEN特指在完全没有进食条件下，所有的营养素完全由肠内营养制剂（即FSMP）提供。在饮食+ONS不能满足目标需要量或者一些完全不能饮食的条件下如食管癌完全梗阻、吞咽障碍、严重胃瘫，TEN是理想选择。

　　营养不良条件下的TEN实施，多数需要管饲，在食管完全梗阻的条件下，优先选择胃、肠造瘘。实施TEN时，要注意掌握“一、 二、三、四、五”，见图2。

　　图2 TPN实施注意事项

　　第四阶梯：PEN+PPN

　　在TEN不能满足目标需要量的条件下，应该选择PEN+PPN，或者说在肠内营养的基础上补充性增加肠外营养。尽管完全饮食或完全肠内营养是理想的方法，但是，在临床实际工作中PEN+PPN是更现实的选择，对肿瘤患者尤为如此。

　　因为厌食、早饱、肿瘤相关性胃肠病、治疗不良反应等使患者不想吃、吃不下、吃不多、消化不了，此时的PPN或补充性肠外营养（SPN）就显得特别重要。

　　第五阶梯：TPN

　　在肠道完全不能使用的情况下，TPN是维持患者生存的唯一营养来源。自从1968年Dudrick SJ及Wilmore DW等发表TPN可以维持动物及婴儿正常生长发育的著名论著以来，TPN得到了长足的发展，成为临床上治疗肠道功能丧失患者的唯一依靠。其适应证如表1。

　　综合结论

　　营养治疗的五个阶梯既相互连续，又相对独立。一般情况下，我们应该遵循阶梯治疗原则，由下往上依次进行；但是阶梯与阶梯之间并非不可逾越，患者可能逾越上一阶梯直接进入上上阶梯，而且不同阶梯常常同时使用，如饮食+营养教育+ONS+PPN。

　　在临床营养工作实践中，我们应根据患者的具体情况，进行个体化的营养治疗。

　　邦Sir说营养

　　从以上资料可以发现，特殊医学用途配方食品（FSMP）在营养治疗的多个阶段均有应用，实际上FSMP在国内的临床使用已有几十年，在改善病人营养不良问题上，具有方便、价廉、易消化、易吸收等特点。

　　基于临床需求，市场上出现了大大小小的FSMP品牌，其中邦世迪是国内最早专业从事这一行业的高新技术企业，在十四年发展历程中，得到了众多消费者的信赖。针对肿瘤人群的营养不良问题，邦世迪于2016年重磅推出了元沃品牌四大新品（益立肽、益立能、益立安、益立生）。

　　立足辅助解决中晚期癌症患者综合治疗中的毒副作用及其并发症，以达到增效减毒、减缓并发症发生、辅助治疗以及改善患者营养状况等功效。元沃系列产品的营养基底是营养专家根据肿瘤患者的代谢特点与营养需求而设计，可明显改善营养不良状况，纠正负氮平衡，改善机体免疫能力。

　　文献来源：肿瘤代谢与营养电子杂志，2015，2（1）：29-33

　　文献作者：石汉平，许红霞，李苏宜，曹伟新，李薇，巴一，陈公琰，王昆华，齐玉梅，陈子华，于康，江华，胡雯，丛明华，陈俊强、李增宁，方玉，葛声，王新颖，林源，管文贤，罗琪（中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会，广州）

图片源自网络

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