)自2014年5月启东市被确定为江苏省深化医改先行先试县市以来，将公平可及、群众受益作为出发点和立足点，探索推动“三医联动”改革，其中最主要的工作，也是启东市医改的重心，是完善县、乡、村三级医疗网，组建医疗管理集团，推行分级诊疗。截至今年6月底，启东市各级医疗机构实现医疗费用零增长，药占比明显下降，县域内就诊率超过90%以上，乡镇卫生院住院率增长50%以上。
破解“三方不满意”：
改革不仅仅是分流一些患者或者简单地降低一些费用
推行分级诊疗的本意是为了实现“大病、疑难病到县级医院，小病在基层医疗机构”，但试行一段时间后我们发现，县级医院、基层医疗机构、患者三方都不满意。县级医院不满意，是因为担心患者被分流至基层医疗机构后，影响医院和医务人员收入。按照我市财政体制，基层医务人员基本工资及绩效工资的70%由市财政保障，收多少患者跟收入没多大关系，所以基层医疗机构能少做就少做，现在要求小病都在基层诊治，肯定会增加工作量，基层医疗机构就不满意了。而患者也不满意，他们认为看病是自己的事，想去哪里就诊就去哪里，为什么要多一道转诊手续？而且，我市乡镇卫生院自2002年民营化以后，人才断层、设施设备相对缺乏，医疗服务能力明显有所下降，尽管2011年我市根据国家医改总体要求，重新回购民营乡镇卫生院，实行镇、村一体化管理，但基层医疗服务能力仍旧不能满足老百姓的需求。
可见，医疗资源和患者仍过分集中在县级以及省市级医疗机构。我们意识到，医改的核心不仅仅是分流一些患者到基层，或者简单地降低一些医药费用，而必须在保基本、强基层、建机制上下真功夫。为此，启东市组建两大医疗管理集团，其中之一是以启东市人民医院为龙头。管理集团下辖乡镇卫生院和村卫生室，推动医疗资源下沉、重心下移，实行基层医务人员目标管理制，激发基层医疗机构的活力。通过协同发展，推行有效的分级诊疗，让县级医院和乡镇卫生院各自在不同的区域为有不同需求的患者服务，既缓解了县级医院的压力，使医务人员处于正常的工作状态，又使基层医生有使命感和成就感，还增强了人民群众对医改成果的获得感。
优质资源下沉共享：
让老百姓感到实惠、便捷、放心
全面推行分级诊疗，关键在于让老百姓感到实惠、便捷、安全和放心。其中的核心就是提升基层医疗服务能力，一个是硬件建设，一个是人才培养，在这方面，县级医院大有作为。
自2011年我市乡镇卫生院重新回购后，政府不断加强财政投入，化解了所有乡镇卫生院的债务约4200万元。2011年~2015年，投入3200万元购置了彩超、DR、全自动生化仪等医疗设备；投入2500万元用于信息化建设；基本公共卫生服务经费从人均25元提高到60元；新农合筹资水平从人均250元提高到700元；建设了269个标准化村卫生服务站，其中有99个达到省级示范，大幅度改善了基层医疗机构的诊疗环境。
同时，在医疗管理集团内依托县级医院的技术支撑，实现集团内技术共享，实行集中供应消毒、集中财务核算、集中病理诊断，实行统一质量管理和统一绩效考核，对乡镇卫生院开展医疗质量和医疗安全检查、风险排查、点评分析、整改督查。
强基层离不开人才的培养。一方面，县级医院安排部分高年资主治医师和副主任医师下基层开展全日制对口支援，参与乡镇卫生院统一排班、统一管理，组建内科、外科、妇产科、麻醉科等专家团队，按照诊疗范围的规定开展按需巡诊医疗，每月到乡镇卫生院服务两次，开展义诊、会诊、教学查房、培训讲课等送医下乡活动。同时，通过互联网+医疗，医疗管理集团建立了远程会诊中心、远程心电中心、远程影像中心、远程教育中心。自2015年起，县级医院除免费接受乡镇卫生院人员进修外，还开设了乡镇卫生院医师提高班，规划用3年时间对集团内医疗机构的所有医务人员进行全面规范化培训。
同时，我市进一步完善医保政策，调整县级医院和乡镇卫生院的起付线及报销比例，拉开报销差距，在乡镇卫生院就诊报销比例比县级医院增加20%以上，对农村70岁以上老人、低保户和五保户等实行基药全免费制度，让患者切实感受到分级诊疗带来的好处。
转向“我想分级诊疗”：
建章立制，形成上下一条心的改革氛围
分级诊疗要见效果，就必须规范分级诊疗的制度和考核。我们按照疾病轻重缓急及治疗难易程度，合理界定各级医疗机构诊疗范围，对一些慢性病如糖尿病、高血压等，县级医院将治疗方案提供给乡镇卫生院，鼓励患者到基层首诊；对需要在县级医院住院的急危重症患者、手术患者及疑难患者，通过制定和落实入、出院标准及双向转诊原则，实现各级医疗机构之间的畅通就诊。同时，县级医院所有辅助检查科室为集团内乡镇卫生院就诊患者开通绿色通道，患者凭集团检查申请单，在乡镇卫生院缴费后，通过网上预约直接前往县级医院进行相应检查。
同时，我市将基层首诊、分级诊疗和双向转诊列入医疗机构综合目标责任制考核，并纳入等级医院复核评审指标体系，考核结果作为财政统筹经费下拨和医务人员绩效工资分配的重要考核指标，切实加强日常检查考核，并逐步形成制度化。我院通过加强对医务人员医疗服务行为的监管，全面加强基本医保目录外药品使用率、药占比、均次费用、平均住院日、转诊转院率、手术和择期手术率等指标的监控，建立适宜的临床路径、处方集和诊疗规范，规范诊疗行为，控制过度检查、过度治疗。我院以创建等级医院为契机，加强专科建设，加快沪启合作，强化激励约束机制，调动医务人员积极性，形成上下一条心的改革氛围。
从“要我分级诊疗”到“我想分级诊疗”，是推行分级诊疗很重要的环节。我认为，家庭医生制度是推行分级诊疗的一个有力抓手。不久前，国家发改委、国家卫生计生委等7部委联合出台《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，今后，应该重点在镇、村基层医疗机构打造家庭医生，以组建健康管理团队为载体，着力构建“全科医生普及化、卫生服务网格化、慢病管理规范化、健康档案全民化”的健康管理新模式。
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