手术技巧：延长后外侧入路治疗劈裂压缩外侧胫骨平台骨折

　　胫骨平台骨折以外侧多见，劈裂压缩外侧胫骨平台骨折常由高能损伤导致，骨折粉碎严重和关节面塌陷。常采用前外侧入路下直接复位和钢板固定。

　　但是当骨折累及后外侧髁（胫骨平台后柱外侧部分，位于腓骨头后侧）时，传统的前外侧入路无法暴露。

　　虽然有不少学者报道了暴露单纯后外侧髁骨折的入路方式，但缺乏大量样本研究和长期随访研究。

　　为此来自印度的 Gavaskar 教授报道了一项前瞻性性研究（随访 2 年），采用后外侧入路治疗劈裂压缩外侧胫骨平台骨折，并可保护所有外侧结构包括伸肌、Gerdy 结节、腓骨头。

　　作者纳入 21 例闭合、移位 AO41-B3 型累及后柱外侧（基于 3 柱分型，图 1）骨折患者，采用后外侧入路联合腓骨颈或 Gerby 结节截骨术切开复位内固定，排除非移位骨折、骨折累及内侧柱、出现骨筋膜室综合征、开放性骨折和病理性骨折。

　　随访中，通过影像学评估关节面复位情况、下肢力线。通过 Tegner-Lysholm 评分评估患者功能。记录手术并发症。

　　图 1 胫骨近端骨折 3 柱分型。胫骨结节、胫骨脊后侧、腓骨头前侧、胫后内侧缘视为区分外侧柱、内侧柱、后侧柱

　　手术入路技术

　　患者仰卧位，在腓骨头和 Gerdy 结节之间沿着二头肌腱行 S 型切口。计划截骨处暴露和松解腓总神经。胫腓近端关节上方腓骨颈部截骨，可暴露后外侧部分，可见 PCL 和髂胫束止点。若需要暴露胫骨平台前方，则可以考虑进行 Gerdy 结节截骨。

　　图 2 术中图片（A）和相应图解（B，C）。延长后外侧切口，腓总神经安全保护后，采用腓骨头截骨（虚线）和 Gerdy 结节截骨（菱形处）暴露胫骨平台外侧柱

　　首先复位和克氏针临时固定后外侧柱，可采用 3.5 mm 重建钢板固定。

　　压缩的关节面骨折块填塞重建后外侧柱，采用软骨下克氏针或 3.5 mm 螺钉固定关节面骨折块。髂骨移植填塞干骺端空隙。最后复位外侧柱，腓骨头采用 3.0 mm 或 6.5 mm 髓内空隙螺钉谷固定（图 3）。Gerdy 结节螺钉固定。

　　图 3 后外侧压缩和外侧髁骨折的固定顺序，首先固定后外侧柱，在抬高关节面（A），最后闭合外侧髁和固定截骨部位（B）

　　平均随访时间为 32 月，男性平均年龄 39 岁（14 名男性，7 名女性）。15 例采用腓骨颈截骨术，6 例采用 Gerdy 结节截骨术。

　　所有骨折和截骨部位都得到愈合（图 4），伤口也愈合满意。16 例患者关节面获得解剖复位。X 线片提示下肢对位良好、内侧胫骨近端角（MPTA）、外侧髁宽度恢复满意，仅 1 例存在反后倾角。

　　3 例出现骨关节炎改变。9 例患者出现半月板损伤，其中 2 例部分切除，7 例修复外侧关节囊。最后随访时间点平均 Tegner-Lysholm 评分为 87.3（76~95），无伸肌痉挛或屈曲障碍等，无手术切口相关并发症，如腓神经损伤、膝关节外侧不稳等。

　　Gerdy 截骨也不影响患者功能评分、外侧膝关节稳定性及伤口愈合，但 Gerdy 结节截骨并不改善关节面的复位情况。

　　图 4 51 岁复杂胫骨平台骨折患者，CT 显示后外侧壁粉碎累及后外侧关节面。术后及随访显示满意的关节面复位

　　作者认为对于劈裂压缩外侧胫骨平台骨折累及后柱外侧患者，延长后外侧入路可有效暴露腓骨头后侧区域，可获得良好的关节面复位和固定、患者满意度高、X 线片提示骨折愈合满意等，并不增加并发症风险。

　　来源：The extended posterolateral approach for split depression lateral tibial plateau fractures extending into theposterior column: 2 years follow up results of a prospective study.Injury. 2016 Jul;47(7):1497-500.

　　编辑 | 刘芳

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