口腔各科治疗中的上颌窦风险——基于CBCT研究

　　讲者：张智勇

　　北京大学口腔医院第一门诊部

　　很多医师反映，上颌后磨牙区域的种植治疗非常困难，其中一个原因就是上颌窦的存在。在2016北京国际口腔展上，北京大学口腔医院门诊部的张智勇副主任医师基于锥形束CT（CBCT）对上颌窦的研究，为大家分析了在口腔治疗中易出现的上颌窦穿孔、炎症等风险及对上颌窦炎治疗的共识。本期《今日口腔》和大家一起分享张智勇副主任医师的宝贵经验。

　　牙源性上颌窦炎发生的主要致病因素

　　上颌窦解剖特点

　　图1为上颌窦解剖示意图。由图可见：① 上颌窦开口于中鼻道且开口狭小；② 上颌窦底低于鼻底位置（约15 mm），造成窦内分泌物向外引流时，可能会发生问题；③ 上颌窦紧邻上颌磨牙，两者关系密切；④上颌窦黏膜与鼻腔黏膜延续，因此上呼吸道的感染可能引起上颌窦黏膜感染。

　　图1 上颌窦解剖示意图

　　上颌窦黏膜在正常情况下会分泌黏液，具有抗菌功能，可借助纤毛摆动，由中鼻道排除。但上述解剖学特点并不利于分泌物的排放，是上颌窦炎发生的主要原因。

　　50%慢性鼻窦炎患者存在窦口鼻道复合体的结构异常，例如钩突肥大息变、筛泡过度肥大、中鼻甲反向弯曲和鼻中隔偏曲等。因此，当发现上颌窦黏膜存在异常时，需要观察窦口鼻道复合体的状态，特别是上颌窦开口是否通畅。

　　在上颌窦解剖结构中，上颌窦黏膜纤毛有重要意义。它的作用是向外清除窦内分泌物与细菌，对上颌窦炎的治疗以及治疗方式的选择都有影响。上颌窦另一个重要的解剖部位是上颌窦开口，其解剖特点易引起阻塞而导致慢性上颌窦炎。

　　上颌窦与上颌磨牙关系

　　上颌磨牙和上颌窦关系密切，牙源性上颌窦炎在临床中占一定的比例，一般认为发生率在10%~20%，甚至有研究报道高达40%的上颌窦炎为牙源性。以往的根尖片或曲面体层片都无法显示上颌窦与磨牙的确切关系，CBCT技术的出现使这一关系得以明确（如图2~4所示）。

　　图2 上颌后磨牙根尖与上颌窦有距离

　　图3 上颌后磨牙根尖接触上颌窦底

　　图4 上颌后磨牙根尖进入上颌窦底

　　张智勇副主任医师介绍，他及团队成员利用大量成年患者CBCT图像的中视野或大视野图像数据（共纳入204例，其中男性97例，女性107例），分析了上颌磨牙牙根与上颌窦关系、年龄和性别等因素对上颌窦和上颌磨牙的影响。

　　过去人们认为上颌窦底与上颌磨牙间保持一定距离，然而通过CBCT研究发现，有相当比例的上颌磨牙牙根是接触上颌窦底或突入上颌窦内，与以往认知可能有一定差异。

　　上颌窦黏膜状态的CBCT分析

　　上颌窦黏膜状态决定了种植治疗方案。在根尖片或者曲面体层片中，很难观察到上颌窦黏膜的细微变化；CBCT则可全面反应上颌窦黏膜的各种异常，因此CBCT检查也成为上颌磨牙区种植手术前的必需的项目之一。

　　张智勇副主任医师介绍，在对连续病例的中、大视野CBCT图像观察分析时还发现，在204例患者中，有81例出现上颌窦黏膜异常，其中23例为单侧或双侧囊肿，另外58例表现为黏膜异常增厚（如图5~9所示）。上述研究提示在临床工作中，可能有多达40%的病例存在上颌窦黏膜异常。

　　图5 正常的上颌窦黏膜

　　图6 上颌窦黏膜增厚

　　图7 上颌窦囊肿

　　图8 急性或慢性上颌窦炎

　　图9 上颌窦肿物，常表现为骨壁破坏（来自网络）

　　上颌窦炎的医源性因素

　　种植手术中的上颌窦炎

　　有研究指出，在上颌窦提升术中的上颌窦黏膜穿孔是种植手术主要并发症，发病率高达44%。另一研究建议，上颌窦黏膜的小型穿孔（直径5~10 mm）可用胶原膜修复，大型穿孔（直径10 mm以上）建议使用交联胶原膜修复或终止手术。

　　在种植手术中，上颌窦穿孔使植骨材料进入上颌窦腔内，可能对上颌窦正常功能产生影响而导致上颌窦炎；如果在植骨过程中发生了穿孔，在第二阶段植入种植体时，植骨材料仍可能因种植体的压力被推进入上颌窦腔引发上颌窦炎。

　　因此一般认为，在上颌窦外提升术中，为避免植骨材料使用过多而使之进入上颌窦，植骨高度不应高于上颌窦底25 mm。

　　上颌窦黏膜具有较强成骨能力，有研究证实黏膜完整病例与穿孔病例最终新骨质量有显著差异。因此在上颌窦内提升术中，如果种植体穿入上颌窦但未刺穿上颌窦黏膜，通常不会引起上颌窦炎，也不影响骨结合与新骨生成。

　　综上，当上颌窦黏膜健康时，小型穿孔导致上颌窦炎的可能性较低；大型穿孔则可能因破坏纤毛正常功能，导致分泌物排泄障碍和上颌窦气流流通环境改变，引起上颌窦炎。

　　牙体牙髓治疗中的上颌窦炎

　　上颌窦与上颌磨牙关系密切，所以上颌磨牙的炎症也是上颌窦炎的引发因素之一，两者存在一定相关性。人群中50%都有上颌窦突入牙槽嵴，即磨牙牙根深入上颌窦内，尤其是上颌第二前磨牙及第一、第二磨牙，这些牙齿的炎症中，超过70%可能会导致上颌窦黏膜的改变。牙髓炎扩散至上颌窦，被称为牙髓-窦腔联合病变（endo-antral syndrome，EAS）。

　　引起窦腔黏膜变化的患牙曾被认为需要拔除，并且一般情况下患牙拔除后上颌窦腔黏膜炎症也会随之消失。现在普遍认为对患牙进行根管治疗，也可使病变的上颌窦黏膜恢复正常。

　　对牙根距上颌窦近的患牙进行根管治疗具有一定风险。虽然根管治疗时扩大锉不应超出根尖孔，但穿孔失误仍十分常见，超出的锉尖会刺激根尖组织，根管内碎屑可能会被推出根尖孔进入上颌窦内，引起上颌窦炎。因此牙周病和慢性根尖炎以及根管治疗中的上颌窦黏膜损伤也是引发上颌窦炎的医源性因素。

　　上颌窦炎治疗中的建议

1. 由于上颌窦黏膜的纤毛不会改变摆动方向，故在上颌窦炎治疗时，应选择中鼻道开窗而放弃下鼻道开窗。

2. 再生黏膜的纤毛无法恢复全部正常功能，因此治疗时应尽量保留上颌窦内正常黏膜组织。

3. 上颌窦前壁开窗应尽量即刻修复。

4. 功能性鼻内镜手术方式逐渐取代上颌窦炎根治术成为治疗首选，下表为上颌窦炎根治术与功能性鼻内镜手术对比。

5. 小于1 cm且不影响上颌窦提升手术的黏膜囊肿，可不予处理。

6. 较大的上颌窦囊肿必须在术前由耳鼻喉专科医师手术摘除。

　　表 上颌窦炎的根治术与功能性鼻内镜术对比

　　专家简介

　　张智勇，口腔医学博士，副主任医师，北京大学口腔医院第一门诊部口腔颌面外科副主任，中华医学会会员，种植专业委员会会员。专业方向为口腔种植外科和牙槽外科。2001年毕业于北京大学医学部口腔医学院，获硕士学位。2007年在德国慕尼黑大学攻读博士学位。2009年获得北京大学和德国慕尼黑大学联合培养口腔颌面外科博士学位。2010年，赴瑞士伯尔尼ITI口腔种植中心进修培训。2013年晋升副主任医师。

　　针对即刻种植、上颌窦提升、种植外科影像学、门诊全麻和眼眶骨折等临床热点问题开展了系列研究，已发表20余篇学术论文，包括SCI论文1篇，中华系列杂志论文4篇，参与编译论著两部。

来自《中国医学论坛报·今日口腔》

第127期第05~06版

★转载请获本公众平台许可

　　“发现口腔人的精彩，满足口腔人的需要！”

——《中国医学论坛报·今日口腔》