DME的OCTA图像——抗VEGF治疗有效性预测方法-搜狐

　　糖尿病黄斑水肿（DME）是导致糖尿病患者视力损伤的主要原因，在全球近9300万糖尿病视网膜病变患者中约2100万患者并发DME。虽然DME发生机制尚未完全阐释，但已有研究提出血视网膜屏障破坏以及微血管瘤渗出与其相关，而VEGF在此过程中发挥重要作用，因此近些年将抗VEGF应用于DME的治疗并且获得较好临床疗效，但是抗VEGF药物治疗也为DME患者带来相当沉重的经济负担，因此通过治疗前的基线检查预测DME对抗VEGF治疗的有效性具有重要意义。

　　荧光素血管造影是诊断黄斑水肿的一项重要检查手段，但其无法准确评估视网膜深层毛细血管（DCPs）高渗状态以及微血管瘤的数量，Lee等提出DCPs结构完整性与DME的发病机制以及抗VEGF治疗反应相关，因此提出使用OCT以及OCTA对DME患者抗VEGF治疗前后视网膜浅层毛细血管（SCPs）和DCPs结构完整性进行评估。

　　本研究共纳入103只眼（55例），其中51只DME眼对抗VEGF治疗反应较差（反应较差组），32只DME眼对抗VEGF治疗反应较好（反应较好组），两组中20只对侧眼未合并DME。所有患眼治疗前后均行SD-OCT以及OCTA检查，观察指标为OCT外丛状层（OPL ）结构的连续性以及OCTA 3mm×3mm范围内SCPs和DCPs黄斑中心凹无灌注区（FAZ）面积、微血管瘤数量以及血流密度。观察得出在反应较差组及反应较好组中，DCPs较SCPs平均FAZ面积、微血管瘤数量更多，而血流密度更低；两组间进行比较得出反应较差组的平均FAZ面积、微血管瘤数量较反应较好组更多，总视网膜血流密度更低，而SCPs结构无明显差异。另外本研究将DME与非DME以及DR不同分期之间DCPs平均FAZ面积、血管瘤数目以及总视网膜血流密度进行比较，发现前者有显著统计学差异而后者反之，说明DCPs结构改变与DME有关而与DR的分期无关。同时本研究发现OCT中OPL连续性中断部位对应OCTA的DCPs层的无血流区域。

　　DCPs低血流灌注表现与抗VEGF反应较差之间的关系仍未明确阐述，研究者提出以下几种可能原因：首先可能由于黄斑水肿阻碍玻璃体腔内抗VEGF药物进入DCPs层，其次可能由于DCPs层释放VEGF因子较多，而抗VEGF作用有限，或者对于已经受到破坏的血管抗VEGF作用无效，最后可能由于DCPs参与视网膜液体的运送，当其受到损害视网膜内液体积聚，即使抗VEGF药物可以减少毛细管的渗出，但DCPs吸收液体能力仍然有限，最终使得液体积聚。另外本研究提出OPL连续性受到破坏的主要原因是：由于DCPs可为临近的内外层结构供给氧气，OPL位于DCPs下方，当DCPs受到破坏时，OPL容易受到缺血损伤使其结构破坏。因此OCT的OPL连续性破坏以及OCTA的DCPs结构破坏可对DME患者对抗VEGF治疗的有效性进行良好的预测。

　　图1. DME经抗VEGF治疗后反应较好者，A：彩照（治疗前）；B：FA（治疗前）； C：OCTA（治疗前）SCPs：未见明显的血流异常以及微血管瘤；D：OCTA（治疗前） DCPs：红色虚线范围为与FA观察一致的微血管瘤，黄色虚线范围内为FA未观察到微血管瘤；E：OCT（治疗前）；F：OCT（3针连续治疗后）

　　图2. DME经抗VEGF治疗后反应较差者，A：彩照（治疗前）； B：FA（治疗前）； C：OCTA（治疗前）SCPs：未见明显的血流异常以及微血管瘤； D：OCTA（治疗前） DCPs：红色虚线范围为与FA观察一致的微血管瘤，黄色虚线范围内为FA未观察到微血管瘤； E：OCT（治疗前）； F：OCT（3针连续治疗后）

　　图3. OCT中OPL层抗VEGF治疗后结构改变，A－D：治疗反应较好眼、E－H：治疗反应较差眼； G、H：OCT中可见OPL的连续性结构中断（黄色虚线）与 F：OCTA中无灌注区相对应，且黄斑水肿减轻后OPL的连续性结构亦未得到恢复；C、D：OCT中可见OPL连续性结构（黄色虚线）与 B：OCTA中无灌注区相对应

（本文图表均摘自原文）

　　原文：

　　Lee J，Moon BG，Cho AR，et al. Optical coherence tomography angiography of DME and its association with anti-VEGFtreatment response. Ophthalmology, 2016;123:2368-2375.

　　点评

　　张枝桥

　　抗VEGF药物已经成为目前治疗糖尿病黄斑水肿（DME）的重要手段，如何在开始治疗前判断患者的预后是眼科医生十分关心的问题。在患者固视好、图像质量好的前提下，OCTA的结果还是可信的。本研究的结论不难理解：OCTA显示DCPs中FAZ面积越大，说明黄斑缺血程度越严重，此类患者接受抗VEGF治疗的效果自然不佳。除此之外，黄斑区存在视网膜前膜/玻璃体后界膜的牵拉、硬性渗出团块都会对抗VEGF治疗的疗效产生不利影响。对于此类DME患者建议抗VEGF治疗应慎重。