口腔黏膜白斑病光动力治疗的机遇与挑战-搜狐

　　作者：韩莹

　　北京大学口腔医院口腔黏膜科

　　口腔黏膜白斑病是常见的口腔黏膜潜在恶性疾病，目前尚无有效治疗措施。定期复查以早期发现可疑癌变的病损是目前国内外较为公认的手段。而光动力技术的引入及发展为白斑患者的治疗带来了新的曙光。

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　　什么是口腔黏膜白斑病？可能的诱因有哪些？

　　口腔黏膜白斑病是发生于口腔黏膜，以白色病损为主的损害，不能被擦去，临床和组织病理学上不能诊断为其他可定义的损害，属于口腔潜在恶性疾患。国外流行病学数据显示，其患病率因调查人群不同从不足1%至大于5%不等。

　　北京地区曾于21世纪初对本市2018人进行流行病学筛查，结果发现口腔黏膜白斑的患病率为4.7%。口腔黏膜白斑癌变率为3%~5%，而口腔癌5年生存率仅为50%~60%，这不仅为患者个体带来巨大创伤，更是全社会的医学及经济学负担。

　　口腔黏膜白斑病的发病原因尚不清楚。其可能诱因包括吸烟、饮酒、口腔念珠菌感染、人乳头瘤病毒（HPV）感染、遗传因素、维生素缺乏等；此外，微循环障碍与白斑的发生发展也有一定关系。

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　　口腔黏膜白斑病恶变的危险因素有哪些？

　　临床上出现以下情况时，白斑更容易发生恶变。

临床表现为非均质型的白斑。非均质型白斑包括：溃疡型白斑、疣状白斑及颗粒型白斑（图1）。

　　图1 白斑的临床表现 A 均质型白斑； B 溃疡型白斑； C 疣状白斑； D 颗粒型白斑

病理表现存在异常增生。异常增生以其严重程度可分为轻、中、重度异常增生（图2）。随着严重程度的增加，白斑恶变的风险也随之增加。

　　图2 白斑的病理表现 A上皮单纯增生；B 上皮中度异常增生

发生于舌缘、舌腹、口底及口角联合区的白斑更容易恶变。
伴有微生物感染的白斑更容易恶变。白斑的发生可能与口腔念珠菌及人乳头瘤病毒感染相关，同时这些微生物的存在也容易诱发白斑癌变。
病程越长越容易癌变。
不吸烟者，尤其是不吸烟的女性患者更容易发生恶变。因这类患者更难找到及去除诱因，所以导致疾病持续进展。
面积越大的白斑越容易发生恶变。

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　　口腔黏膜白斑病有哪些治疗方法？

　　口腔黏膜白斑病目前尚无有效的治疗药物，单纯增生,轻度、中度异常增生的白斑患者以定期复查为主，如病情进展，可疑恶变时再次行病理检查甚至手术治疗；重度异常增生可以选择手术切除。

　　手术切除是目前比较常用的治疗方法之一。但对于恶变风险不高、面积大的白斑，手术切除的创伤较大，术后可有瘢痕形成，有时还需要全麻甚至植皮，对患者的口腔功能有一定影响，如出现张口受限等。还有学者认为过于频繁的手术切除可能诱发白斑恶变。

　　此外，口腔黏膜白斑病还可采用药物治疗。常选用的辅助药物有胡萝卜素及类胡萝卜素，如β胡萝卜素、番茄红素等。但从循证医学的角度来看，对于白斑，目前仍缺乏有效的治疗手段。

　　激光切除及冷冻治疗也是口腔白斑病的一种治疗手段。优点是其较手术切除更加微创，可以用于治疗不适合手术切除的白斑；缺点是这些治疗方法不能调动机体免疫反应，同时也不具有选择性针对异常增生细胞的特性。

　　但是，无论采用哪种治疗手段，都不能有效阻止白斑的复发。

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　　什么是光动力治疗？

　　光动力疗法（Photo Dynamic Therapy, PDT）于20世纪70年代末问世，是一种针对增生性病变组织的选择性治疗新技术。PDT是指在光敏剂参与下，在光的作用下，有机体细胞或生物分子发生机能或形态变化，严重时细胞发生损伤和坏死的技术。

　　PDT治疗目前最常用的是二代光敏剂，5-氨基酮戊酸盐酸盐（商品名艾拉，ALA），它是一种体内合成血红蛋白的前体物。外用时可以很容易渗透至皮肤及黏膜组织中，被增生活跃的细胞大量吸收，其吸收量为正常细胞的几倍至十几倍。大量吸收光敏剂的细胞，在经过特定波长的红光照射后即产生大量活性氧，从而杀死增生活跃的细胞。与ALA配合的，光源波长为630~640 nm的红色光，即可见光，不存在辐射等副作用。

　　目前光动力疗法已经在皮肤科、妇科及泌尿外科等广泛开展。主要用于治疗皮肤癌前病变、皮肤原位癌、外阴白斑、膀胱癌等。同时因其兼具抗感染特性及调节的免疫作用，也是目前治疗痤疮及生殖器尖锐湿疣的首选疗法。PDT在国外用于口腔黏膜白斑病治疗已取得较好的临床效果。在我国，PDT治疗用于口腔领域也有20余年历史，但其主要应用于血管瘤的治疗，极少用于口腔黏膜白斑的治疗。

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　　口腔黏膜白斑病的光动力治疗现状如何？

　　近年来，国外有诸多报道PDT用于口腔黏膜白斑的治疗，其有效率约88%以上，最长随访时间2年，发现其治疗后复发率较低；甚至有报道应用PDT治疗口腔原位癌。

　　基于PDT的治疗原理，其较激光、冷冻等方法更具有靶向性、微创性等特性，因而更能有效减少白斑的复发。

　　截至目前，我院已经累计使用PDT治疗50余例口腔黏膜白斑患者，其总有效率为90%以上（图3为4例PDT治疗病例）。其中包括白斑伴异常增生的黏膜白斑，随访至今，最长随访12个月，临床观察病情稳定。

　　图3 4例经PDT治疗口腔黏膜白斑病例的治疗前（左图）及治疗后（右图）对比

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　　光动力疗法治疗口腔黏膜白斑存在哪些风险与挑战？

　　PDT治疗创伤很小，也不会形成瘢痕。患者术前无需特殊准备，光敏剂采用病损局部外敷用药，术后无需避光，光照时可选择局部浸润麻醉或表面麻醉。术后因异常细胞被杀死，照射局部常常会出现表浅溃疡面，此时可常规采用治疗溃疡的外用药物，照射部位的溃疡一般1~2周可愈合。因此，相对于其他治疗手段，PDT治疗口腔白斑病患者更易于耐受，临床效果较为显著，PDT为口腔白斑病患者提供了一种新的治疗选择。

　　尽管如此，口腔黏膜白斑的PDT治疗仍然存在一定的问题及挑战。首先，口腔环境的特殊性给光敏剂的敷用带来挑战。口腔中唾液不断分泌，同时唇颊舌等组织运动频繁，这都为外用光敏剂的有效使用带来困难；而同时局部敷用光敏剂要2小时左右才能充分吸收，这直接影响到治疗效果。此外，口腔某些特殊部位的白斑及自控力较差的人群无法采用PDT治疗。

　　目前PDT在口腔领域应用时间尚短，治疗流程及方法等尚待进一步改进或标准化，同时也需要更长时间的随访观察。

　　光动力治疗为口腔黏膜白斑病的治疗提供了一种新的选择，可以说为口腔白斑病的的治疗带来新的曙光。对于该技术治疗口腔白斑病的有效性及安全性，临床上仍需扩大样本量，长期观察，以形成基于循证医学证据的规范的诊治流程，以便未来在临床推广应用。同时也需要进一步不断深入探索，以理清该方法治疗白斑的机制。

　　作者简介

　　

　　韩莹，北京大学口腔医学院口腔黏膜科主治医师，口腔医学博士，中华口腔医学会口腔黏膜病专委会青年委员。2009年毕业于北京大学口腔医院，长期从事口腔黏膜病临床、教学及科研工作，研究方向为口腔黏膜癌前病变的物理治疗；口腔黏膜病大疱性疾病；艾滋病相关口腔黏膜病。参与多项国家级及省部级科研项目。参与编译口腔黏膜病学专著《全身疾病在口腔黏膜的表征》一书。