膝关节解剖-膝关节的四面观

　　前面观

　　膝关节由股骨髁、胫骨平台、髌骨及其周围滑膜、关节囊、韧带、半月板和肌肉等组织共同构成。外侧髁高，限制髌骨脱位。前后交叉韧带对膝关节的稳定起的作用：前交叉韧带限制胫骨过度前移，后交叉韧带限制胫骨过度后移，两者共同限制膝关节的过伸，胫骨的旋转，限制伸膝位侧方活动。

　　膝关节伸膝装置：股四头肌肌腱、髌骨及髌韧带组成了伸膝装置。膝关节内侧支持结构：第一层是包裹缝匠肌的深筋膜；第二层胫侧副韧带浅层；第三层是关节囊。膝关节的外侧支持结构：第一层是筋膜层，第二层是腓侧副韧带，第三层是关节囊。前交叉韧带：上端附着在股骨外髁内侧面的后半部分，下端附着在胫骨髁间区和内侧髁间结节之间，并与内外侧半月板前角相连接。宽约11mm，长约38mm，屈膝时，其前内侧紧张，后外侧松弛。屈膝45度时前交叉韧带松弛度最大。作用：1、限制胫骨过度前移；2、限制膝关节过伸；3、限制胫骨的旋转；4、限制伸膝位的侧向活动。后交叉韧带：上端附着在股骨内髁外侧面的后半部分，下端附着在髁间隆起的槽沟内，部分纤维与外侧半月板手角相连。宽约13mm，长约38mm。屈膝时后部纤维松弛，前部紧张，屈曲30度时，大部分纤维均紧张。作用：1、限制胫骨过度后移。2、限制膝过伸；3、限制膝关节旋转活动。

　　运动膝关节的肌肉主要分为两类：伸膝肌和屈膝肌。伸膝肌指的是股四头肌，其四部分肌肉不同程度地负责膝关节的伸直。包括股直肌、股外侧肌、股内侧肌、股中间肌。屈膝肌主要包括股二头肌，腘肌。

　　股四头肌包括四个不同的部分：股直肌、股外侧肌、股内侧肌、股中间肌。它们有共同的肌腱止点。（图1）这四块肌肉在远端混合在一起形成股四头肌腱，向前延伸至髌骨形成髌韧带。

　　股四头肌腱被描述为三层结构：浅层由股直肌组成；中间层由股内侧肌和股外侧肌组成；深层由股中间肌。（图2）髌韧带连接髌骨下缘到胫骨结节，因为股骨干有一倾斜角，因此股四头肌与髌韧带不在一条直线上。所形成的角称为股四头肌角（Q角），在男性平均为14°，在女性平均为17°，在股骨内旋时角度增大。（图3）这种导致髌骨的外脱位趋势，能被股骨滑车的外侧唇、股内斜肌的水平纤维及髌内侧支持带所抗。选择性股四头肌加强术可以用于治疗髌股关节疼痛和半脱位。尽管股四头肌群的最显而易见的功能是伸膝（其次功能是屈髋），但在正常步态负重期的足跟触地期，其生理作用主要是通过离心性收缩来减弱膝关节的屈曲。

　　图1：股四头肌的四部分，在股骨头中远1/3交界处横切面。四部分融合形成股四头肌的三层肌腱

　　图2：股四头肌群，膝前部的解剖

　　图3：股四头肌（Q）角

　　内侧观

　　据Marshall报道，膝关节内面的支持结构可分为三层：

　　第一层为最浅层，为膝关节内侧在切开皮肤之后所遇到的第一层筋膜平面，这层平面由包含缝匠肌的纤维形成；（图4）

　　第二层为内侧副韧带浅层平面；（图5）

　　第三层即膝关节囊层，该层除了在髌骨边缘变得很薄的部分之外，其余大部分容易与第二层分开。在内侧副韧带浅层深处，第三层变得更厚，形成由短纤维构成的垂直走向的带状结构，称为内侧副韧带深层。（图6）

　　内侧副韧带浅层主要发挥抵抗外翻应力的作用，以对抗胫骨外旋，还在ACL缺失的膝关节有较弱的对抗胫骨前移的作用。

　　图4：膝关节内面观，第一层

　　图5：膝关节内面观，第二层

　　图6：膝关节内面观，第三层

　　外侧观

　　膝关节外侧支持结构也可分为三层：

　　第一层包括浅筋膜（阔筋膜）、髂胫束和股二头肌的后方扩展部（图7）；

　　第二层由前部的股四头肌支持带和不完整的后部即两块髌韧带构成；

　　第三层由外侧关节囊构成。（图8.9）

　　外侧副韧带、PCL和腘-弓状韧带复合体联合起来作用，稳定膝关节的后外侧角，以对抗外翻应力、胫骨外旋转和后屈曲。这些结构的损伤导致后外侧旋转不稳定。

　　图7：膝关节外侧观，第一层

　　图8：膝关节外侧观，第三层

　　图9：外侧支持带结构

　　后面观

　　腘窝外界为股二头肌腱，内界为半膜肌腱和鹅足肌腱。在远端，这个空间由腓肠肌的两个头包绕。腘窝顶部由深腘筋膜形成；其底部包括股骨的腘面、膝关节后关节囊和腘肌及覆盖的腘筋膜。（图10.11）

　　缝匠肌、股薄肌和半腱肌的肌腱共同组成了鹅足（图12）.至于鹅足的肌肉作用为膝关节的屈曲和内旋。

　　图10：膝关节后面观

　　图11：腘窝

　　图12：后部肌肉

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