AIDS患者和HIV携带者很多存在口腔病损，你能发现它们么？

　　艾滋病，又称获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS），是由人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染导致的免疫缺陷性疾病。患者由此继发一系列机会性感染及肿瘤，严重者可导致死亡。

　　你了解艾滋病的口腔表现吗？AIDS患者和HIV携带者中很多人都存在口腔病损，有时口腔病变作为首发症状出现，作为口腔医生遇到AIDS患者你会做出正确诊断吗？

　　想了解HIV感染者处理原则请点击往期文章?口腔医师遇到可疑HIV感染者应如何处理？

　　作者：周培茹 刘晓松

　　北京大学口腔医院口腔黏膜科

　　1

　　艾滋病的流行概况是怎样的？

　　早在1981年，美国疾病预防与控制中心（Centers for Disease Control and prevention，CDC）最先在患有肺孢子菌肺炎（俗称“卡氏肺孢子虫肺炎”）和卡波西肉瘤的男同性恋者中发现AIDS病例。随后的30余年间，这种曾经被称为“当代瘟疫”、“世纪绝症”的严重传染病在世界范围内广泛传播，并夺去了3500多万人的生命。而今，AIDS已经成为全球范围内需密切关注的严重公共卫生和社会问题。据联合国艾滋病规划署（UNAIDS）统计数据显示，1990-2015年，全球有接近3670万人感染HIV，其中180万是年龄不足15岁的儿童。绝大多数HIV携带者分布在中、低收入国家和地区，其中非洲东部和南部是HIV感染的重灾区，感染人数达到1900万；其次是西非和中非地区，感染人数约为650万。亚太地区的感染人数为510万，位居全球第三。

　　据中国CDC统计，截至2015年底，中国现存活HIV感染者57.7万人，死亡18.2万人。经测算估计，中国人群总感染率为0.06%，即每1万人中有6人感染HIV，仍有32.1%感染者未被发现。

　　2

　　艾滋病的病原体是什么？

　　人类免疫缺陷病毒（HIV）是AIDS感染的元凶。HIV属逆转录病毒，分为HIV-1和 HIV-2两型，HIV-1型病毒是目前世界范围内的主要流行类型。HIV病毒颗粒直径约100～120纳米，由核心和脂质包膜两部分组成（图1）。核心由两条同源RNA链、核心结构蛋白和病毒复制所必需的酶类构成。其中逆转录酶、整合酶和蛋白酶是病毒复制必需的酶蛋白。病毒核心外包绕着核衣壳蛋白p24和基质蛋白p17。病毒颗粒最外层的脂质包膜中嵌有表面糖蛋白gp41和gp120。

　　3

　　艾滋病是如何发病的？

　　特异性免疫和非特异性免疫是人体对抗HIV感染的免疫学基础，其中主要依赖的是特异性免疫反应。通常情况下，病毒入侵机体后首先由淋巴系统的巨噬细胞吞噬病毒，并将抗原信息提呈给TH细胞（CD4+T细胞），进一步传递产生抗体将病毒清除。而HIV感染宿主后病毒颗粒直接进入CD4+T细胞内，从而阻断了人体的免疫应答。

　　一旦受感染的CD4+T细胞活化，随着CD4+T细胞的分裂，病毒也随之完成复制。当大量HIV从CD4+T细胞表面出芽时，细胞本身凋亡，而HIV将继续感染其他CD4+T细胞，造成CD4+T细胞数量减少及功能障碍，最终导致免疫缺陷，继而并发一系列机会性感染和肿瘤。

　　4

　　艾滋病是怎样传播的？

　　HIV主要存在于感染者和AIDS患者的血液、精液、阴道分泌物、乳汁中，通过性行为、静脉注射吸毒、母婴传播、血液及血制品等途径传播。

　　据中国CDC报告，2005-2015年中国HIV的传播途径发生了明显改变。2005年，中国HIV传播主要经由静脉注射毒品、血液、异性性行为等三种途径传播。到了2015年，异性性传播、同性性传播、静脉注射毒品则成为主要传播途径。血液已不再是HIV传播的主要途径，取而代之的是同性或异性性传播。同性性传播的比例从2005年的0.3%上升至2015年的27.6%，异性性传播从11.3%上升为66.5%。

　　5

　　艾滋病的口腔表现有哪些？

　　1996年我国在世界卫生组织和美国CDC修订的HIV感染分类和AIDS诊断标准的基础上，将HIV感染分为：急性感染期、无症状感染期和AIDS期。AIDS期是感染HIV后的最终阶段，患者外周血中CD4+T淋巴细胞数量显著降低，血浆HIV病毒载量明显升高，并出现各种机会性感染，甚至肿瘤。AIDS患者和HIV携带者中很多人都存在口腔病损，有时口腔病变作为首发症状出现，并为进一步发现HIV感染和AIDS提供重要线索。

　　1992年世界卫生组织HIV感染口腔表征协作中心制定了HIV口腔表征的分类标准，将多种与HIV感染相关的口腔病损归纳为三类：①与HIV感染密切相关的口腔病损；②与HIV感染相关的口腔病损；③可见于HIV感染的口腔病损[1]（表1）。其中与HIV感染密切相关的口腔疾病包括：口腔念珠菌病、毛状白斑、卡波西肉瘤、HIV相关性牙龈牙周疾病、非霍奇金淋巴瘤。

　　口腔念珠菌病

　　口腔念珠菌病是HIV感染和AIDS患者中最常见的口腔损害，主要由以白念珠菌为主的念珠菌属微生物感染所致。患者通常缺乏明显的易感因素，病情顽固，难治，易复发。根据临床表现和发生的部位，HIV感染和AIDS患者发生的口腔念珠菌病可分为：红斑型、伪膜型、口角炎型和增殖型（图2~5），以红斑型和伪膜型最为常见。

伪膜型表现为黏膜上白色或黄色的膜状物，可擦去，留下红色基底。红斑型表现为黏膜弥散性红斑，发生于舌部时伴有舌乳头萎缩。口角炎型表现为口角区皮肤、黏膜皲裂，周围充血，皲裂处有糜烂和渗出物，或结有薄痂，张口时疼痛甚至溢血。增殖型念珠菌病表现为黏膜呈结节状或颗粒状增生，或为紧密的白色角质斑块，组织学检查见轻到中度上皮异常增生，PAS染色可见菌丝侵入角化层，基底层有大量炎细胞聚集，并形成微脓肿。其中伪膜型念珠菌病是预示疾病将从无症状HIV感染期进入AIDS阶段的先兆［2］。

　　毛状白斑

　　口腔毛状白斑是HIV感染和AIDS患者的一种特殊口腔损害，是EB病毒（Epstein-Barr virus）所致的一种机会性感染。口腔毛状白斑通常发生于HIV感染晚期或者AIDS阶段，是免疫功能低下的先兆，也是表明疾病进入AIDS阶段较为可靠的临床指征。HIV感染和AIDS人群中，口腔毛状白斑的发生率仅次于口腔念珠菌病，其患病率为17.7%[3]。临床表现为双侧舌缘白色或灰白色的垂直皱褶状斑块，有时可蔓延至舌背和舌腹，过度增生则呈茸毛状，不能被擦去（图6）。患者通常无明显症状，如果合并念珠菌感染可有轻度不适感。为了明确诊断需要在临床表现的基础上结合EB病毒检测。

　　HIV相关性牙龈牙周疾病

　　与HIV相关的牙龈牙周疾病主要有牙龈线性红斑、HIV相关性牙周炎以及急性坏死性龈口炎。牙龈线性红斑表现为沿游离龈界限清楚、火红色的充血带，宽2～3 mm，与牙菌斑无关，无牙周袋及牙周附着丧失，常规治疗无效（图7）。

　　HIV相关性牙周炎表现为牙周组织附着丧失明显，进展迅速，但牙周袋不深，牙周骨组织迅速破坏、疼痛、牙松动甚至脱落。

　　急性坏死性龈口炎的患者出现口腔恶臭，以前牙牙龈单个或多个乳头坏死为特征，牙龈火红、水肿，龈缘及龈乳头有灰黄色坏死组织，极易出血（图8）。牙周软组织坏死，牙齿松动，疼痛明显，可伴有口腔黏膜的坏死性溃疡。坏死性溃疡性牙周炎是AIDS进展的标志。

　　卡波西肉瘤

　　卡波西肉瘤是HIV感染和AIDS人群中最常见的肿瘤，与人疱疹病毒８（human herpes virus，HHV8）感染有关。发生于口腔的卡波西肉瘤最常见于上腭黏膜，其次是牙龈。呈单个或多个浅蓝色、浅红色或紫色的斑块或结节，初期病变平伏，逐渐发展颜色变深并高出黏膜表面，出现分叶或溃疡（图9）。

　　非霍奇金淋巴瘤

　　非霍奇金淋巴瘤首先表现为颈、锁骨上淋巴结无痛性肿大，病情发展迅速，易发生远处扩散。在口腔表现为弹性的红色或紫色肿块，有时可出现溃疡，好发于上腭和牙龈，患者可出现牙齿松动、疼痛和进行性感觉异常（图10）。组织病理学可见以各型淋巴细胞为主的肿瘤细胞组成，有多种分型，需借助免疫组织化学检查进行分类。

　　（特别鸣谢北京大学口腔医院口腔黏膜科主任、博士研究生导师 华红 教授对本文的审校）

　　参考文献：

　　[1]EC-Clearinghouse on Oral Problems Related to HIV Infection and WHO Collaborating Centre on Oral Manifestations of the Immunodeficiency Virus. Classification and diagnostic criteria for oral lesions in HIV infection. Journal of Oral Pathology & Medicine.1993;22(7):289-291.

　　[2] Campo J, Del Romero J, Castilla J, et al. Oral candidiasis as a clinical marker related to viral load, CD4 lymphocyte count and CD4 lymphocyte percentage in HIVinfected patients. J Oral Pathol Med.2002;31:5-10.

　　[3]Patton LL. Sensitivity, specificity, and positive predictive value of oral opportunistic infections in adults with HIV/AIDS as markers of immune suppression and viral burden. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.2000;90:182-188.

　　作者简介

　　周培茹，北京大学口腔医学院口腔黏膜病学2016级临床博士研究生，导师为北京大学口腔医学院刘晓松副教授、华红教授。

　　刘晓松，北京大学口腔医学院副教授、副主任医师、硕士研究生导师，中华口腔医学会口腔黏膜病专业委员会委员。曾于北京大学口腔医学院获博士学位，于香港大学菲腊牙科学院、英国牛津大学Weatherall Institute of Molecular Medicine接受口腔微生物学、免疫学专业培训。

　　长期从事口腔黏膜病学临床、教学及科研工作。发表学术论文近20篇，参与编写《口腔黏膜病学（北医八年制教材）》、《实用口腔科学（第四版）》等教材及《牛津临床口腔科手册（第一版）》《系统疾病口腔颌面部表征》等译著。

来自《中国医学论坛报·今日口腔》

第146期第08~10版

★转载请获得作者及本公众平台授权

　　“发现口腔人的精彩，满足口腔人的需要！”

——《中国医学论坛报·今日口腔》