唐氏综合征

　　唐氏综合征，又称Down’s syndrome，是最常见的染色体病之一，患者的细胞核比正常人多出一条第21号染色体，共47条染色体，导致多种器官结构和功能异常，包括弱智、先天性心脏病等。唐氏综合征患者一般可活到成年，但由于智力的障碍，他们需要长期接受看护照顾。唐氏综合征是染色体异常引起的，因此不能通过药物或手术治疗。

　　唐氏综合征患者一般身材矮小，肌肉张力偏低，颈椎脆弱。头部长度较一般人短，面部起伏较小，鼻子与眼睛之间的部分较低，眼角上挑，深双眼皮。耳朵上方朝内侧弯曲，耳朵整体看上去呈圆形而且位置较低。舌头比较大。脖子粗壮。手掌比较宽，手指较短，拇指和食指之间间隔较远，小指缺少一个关节，向内弯曲。手掌横向纹路只有一条，指纹为弓状。脚趾第一趾与第二趾之间间隔也比较大。

　　唐氏综合征最初由英国医生Down在19世纪发现，因此，用他的名字命名为唐氏综合征。每年的3月21日，是全世界医学界同仁和普通孕妇及家庭都特别关注的纪念日，大家一起探讨唐氏综合征的筛查及预防等问题，并且呼吁共同关注唐氏综合征患者的康复和进一步治疗。从降低出生缺陷的角度出发，应该完善产前筛查和诊断，最大限度的减少这一类严重的出生缺陷。

　　唐氏综合征筛查依然必不可少

　　唐氏综合征在普通人群中发生率大概是1/800，随着孕妇年龄的增加，发生率呈曲线性增加。比如：40岁-45岁的孕妇可以增加到1/50，甚至更高。整体来看，即使是1/800的发生率，一旦漏诊，对于孕妇、家庭和社会都是很大的负担。我们曾经做过此方面的数据统计和卫生经济学分析，照顾唐宝宝的一生，医疗机构和家庭所需要支付的费用是非常巨大的，早期筛查的成本相对较低，所以从卫生经济学等角度来看，没有理由不做筛查。伴随着国家“二孩”政策的开放，也出现了比较严重的问题：高龄女性妊娠，理论上来说高龄妊娠必将面对更高的风险，作为医务工作者和医学界传媒，有责任告诉所有的备孕的和正在怀孕的高龄女生，唐氏综合征可能离你们不远。

　　早期与中期唐氏综合征筛查是时代进步的产物

　　中孕期唐氏综合征筛查始于80年代。而早孕期筛查是从中孕期筛查演变而来的，利用早孕期的孕妇血清相关指标，结合超声测量胎儿的颈后透明层厚度进行筛查。早期唐氏综合征筛查和中期唐氏综合征筛查是不同年代的产物，早期唐氏综合征筛查科学性、阳性预测值和假阳性率总体来说好过中孕期唐氏综合征筛查。唐氏综合征的筛查已经从中孕期进步到早孕期，现在又进步到无创DNA检测的时代。

　　颈后透明层厚度检测的价值

　　早孕唐氏综合征筛查时，超声检测非常重要的组成部分是颈后透明层厚度(简称NT)的测量。早孕期超声检查，可以发现相当多的唐氏综合征。相当多的唐氏综合征的患者在早孕期就可能表现为NT的增厚，NT结合孕妇年龄等综合分析，可以达到70%的检出率，这是有明确循证医学证据的。

　　中孕期超声各项软指标对于唐氏综合征筛查的价值

　　中孕期超声发现唐氏综合征的软指标，是医学上的一大进步。随着超声技术的进步，发现唐氏的宝宝出生后表现的特点：面部特征，颈部皮肤的增厚，鼻骨短小……还有其他结构问题，可以在中孕期的超声中得到有效的提示。在没有血清学筛查和无创DNA的地方，出现软指标与没有软指标的胎儿相比，预测唐氏综合征的似然比高出很多。

　　大浪淘沙般的发展，曾经数十种软指标里，真正有用的主要是：胎儿面部特征，颈后皮肤皱褶的增厚，面部鼻骨的缺失、短小，颈前皮肤的增厚，或者是心脏锁骨下动脉迷走，这些是经过长期的Meta分析，似然比相当高的标志物，所以个人把它当做软指标当中的硬指标。这些硬指标在条件欠发达的地区，有用武之地。但是心脏回声增强、肾盂扩张等似然比较低的指标，可以被放弃和淘汰。不得不说，由于历史和医学传媒的局限性，很多基层的医生和患者，对超声软指标恋恋不舍，导致了很多困扰，建议把不重要的软指标放弃，把有预测价值的硬指标保留下来。

　　唐氏综合征的筛查方法：

　　理性面对无创DNA技术的进步

　　从历史的角度来说，每一种方法都有它的优点和缺点，在应用无创DNA的过程当中，必须注意假阳性和假阴性的问题，不是说所有病人做无创DNA检测就可以达到终极目的。出现阳性的结果的时候，你如何进行正确的后续的验证，是选择抽绒毛？还是抽羊水？是选择做传统的核型分析？还是做基因芯片的检测？这些都需要我们胎儿医学的专家有更清晰的认识。

　　双胎，多胎的筛查问题

　　生殖医学发展，给胎儿医学提供了很好的机会和挑战，那就是双胎或者多胎的问题，如何更好地去做产前唐氏综合征筛查或者是其他染色体异常的筛查，实现有效的产前诊断？单胎的血清学筛查，应用到双胎妊娠上来说，效果都是很差的。严格来说，在无创DNA进入临床应用之前，唯一比较有效的方法是在早孕期用超声测量两个胎儿或者更多胎儿的NT厚度，分别计算唐氏综合征的风险和似然比，决定进一步处理方案。所以就影射出一个复杂的问题：多胞胎的绒毛膜性的判断和减胎的问题。目前最合理的方法是希望用DNA检测的技术，来实现双胎甚至多胎的检测。双胞胎已经可以实现无创DNA检测，但是三胞胎能不能做无创DNA检测呢？目前的答案是还做不到。目前的方法最多只能应用在双胞胎，而且数据比较有限，只能在比较有经验，有足够检测能力，能够做侵入性产前诊断、选择性减胎的医学中心进行，非常有限。希望得到更多的基因检测公司的重视，因为这个从方法学来说是有一定的挑战，从理论上来说是有一定的可行性，期待在三胞胎的无创产前检测，能够有更好的数据，来服务社会。

　　作者简介：陈敏，副主任医师，产前诊断科副主任。广州医科大学副教授、硕士生导师；香港中文大学妇产科系兼职助理教授；香港大学医学院妇产科胎儿医学和产前诊断博士学位（PhD）；2000年香港大学“胡应湘夫人中国学者奖学金”获得者。