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　　讲者：范则杨

　　来源：医学界影像诊断与介入频道（授权转载）

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　　如今，MRI对于诊断肝脏占位起着至关重要的作用，它没有电离辐射、诊断准确性较高。本文介绍肝脏目前常用MR序列和典型肝脏MR良性、恶性占位征象。

　　本文目录（建议阅读时间：20分钟，快速阅读只看红字只需5分钟）

　　一、

　　MR序列介绍

　　包括同反相位T1WI，压脂/非压脂T2WI，平扫及增强T1WI，增强扫描包括动脉期，门静脉期，平衡期，肝胆期（使用肝细胞特异对比剂）。

　　本文的图像按照如下序列排序：

　　二、

　　常见良性占位MRI

　　1. 肝血管瘤：

　　肝血管瘤为间充质细胞来源的良性肿瘤，常发生于40-50岁女性，大的血管瘤可出现破裂、出血、压迫周围组织。通常，肝血管瘤T2WI呈中高信号，T1WI低信号。增强扫描可见结节状或不连续的边缘强化，延迟、渐进地向中心填充，持续延迟强化，与肝血管相似。大的肝血管瘤可见中心坏死。要注意的是，小血管瘤可能在动脉期快速强化，但一定不比肝脏对比剂流出快（washout）。

　　图 1 肝血管瘤同相位T1WI(A)，反相位T1-WI (B), 压脂FSE T2-WI (C), 平扫 (D) 和肝特异对比剂压脂3D-GRE T1-WI动脉期(E), 门脉期 (F), 平衡期 (G) 肝胆期 (H)。肝右叶可见分叶状占位（箭头），T1WI明显低信号（A、B、D），T2WI明显高信号（C），病灶可见边缘不连续结节状强化（E），延迟现象更加明显（F、G），可见对比剂向中心填充。由于肝血管瘤内缺乏肝脏细胞，使用肝细胞特异的对比剂，肝血管瘤在肝胆期呈低信号（H）。

　　血管瘤是常见的良性病变，T2中高信号，边缘结节状不连续的强化、对比剂滞留都是提示血管瘤的证据。但需要注意，如使用肝细胞特异对比剂时，可能会出现对比剂流出的假象。

　　2. 局灶结节性增生（FNH）：

　　FNH为肝细胞不规则增生，可伴中心坏死，好发于年轻女性。MR诊断FN准确率较高。平扫很难区分含肝细胞的FNH与正常肝组织，T1WI呈等信号，T2WI可轻度高信号。中心的坏死T1WI可为低信号，T2WI为中高信号。增强后，动脉期为均匀强化，门脉期与肝实质等信号，中心坏死可见延迟强化。FNH不出现对比剂快速流出（washout）。

　　图 2 FNH同相位T1WI(A)，反相位T1-WI (B), 压脂FSE T2-WI (C), 平扫 (D) 和肝特异对比剂压脂3D-GRE T1-WI动脉期(E), 门脉期 (F), 平衡期 (G) 肝胆期 (H)。肝左叶可见病灶（A-H白箭头），T1WI与周围肝组织信号相等（A、B、D）,T2WI也与周围肝组织一致（C）。FNH可见动脉期均匀强化（E），门脉期及平衡期与周围肝实质信号相同（F、G）。在延迟期可见中央坏死（G）。在肝胆期，病灶内可见对比剂进入（H），但中央坏死缺乏肝细胞，不吸收对比剂，呈低信号（黑箭头）。

　　3. 肝腺瘤（HCA）

　　肝腺瘤为少见良性肿瘤，好发于口服雌激素患者，肝腺瘤为分化良好的肝细胞单克隆增殖，病灶内缺乏门脉和胆管成分。肝腺瘤T2WI轻度/中度高信号，动脉期强化。病理上分为3型，有时不同分型有不同影像学特点：1.炎性型，T2WI可见边缘明显高信号，增强扫描可见延迟强化。2.HNF-1α激活型HCA可见弥漫脂肪成分，即T1WI高信号，反相位信号减低。3.β链蛋白激活型，边缘不清不规则，T2WI高信号，该型有恶性转化倾向。

　　肝腺瘤与FNH有时不易区分，但肝腺瘤内一般无坏死，使用肝细胞特异性对比剂有助于鉴别，FNH可见摄取对比剂，但HCA一般不摄取。

　　图 3 肝腺瘤同相位T1WI(A)，反相位T1-WI (B), 压脂FSE T2-WI (C), 平扫 (D) 和肝特异对比剂压脂3D-GRE T1-WI动脉期(E), 门脉期 (F), 平衡期 (G) 肝胆期 (H)。（非肝硬化患者）肝左叶和尾叶可见2枚结节（A-G），反相位可见轻度信号减低（B），代表脂肪成分很少。病灶可见T2WI轻度高信号（C），增强扫描动脉期不均匀强化（E），随后可见对比剂流出（F、G），在肝胆期，使用肝特异性对比剂为低信号，可除外FNH。

　　4. 囊性病变

　　囊性病灶很常见，最重要的是区分恶性伴囊变（如转移、肝细胞癌）。囊肿可大致分为单纯囊肿和复杂囊肿。单纯囊肿的鉴别诊断包括错构瘤、前肠原囊肿、Caroli病、成人多囊肝。良性囊肿常表现为均匀T1WI低信号，T2WI显著高信号（图4）。增强后边缘清楚，无强化。血管平滑肌脂肪瘤常＜1.5cm，圆形或不规则，由于挤压肝实质，边缘有时可见强化（图5）。Caroli病可见囊性病灶与胆管相连。

　　感染性囊性病变主要为肝脓肿和包虫病。肝脓肿为厚壁囊性灶，T1WI低信号，T2WI高信号，囊壁逐渐强化。周围肝实质也可见T2高信号（水肿），由于炎性反应，病灶周围动脉期也可强化。包虫病是绦虫感染导致的，T2WI的子囊和分隔是典型特征。T1WI通常低信号，病灶边缘钙化和纤维成分在T1WI、T2WI呈低信号。囊壁和内部分隔也可见强化。

　　图 4 肝囊肿 同相位T1WI(A)，反相位T1-WI (B), 压脂FSE T2-WI (C), 平扫 (D) 和肝特异对比剂压脂3D-GRE T1-WI动脉期(E), 门脉期 (F), 平衡期 (G) 肝胆期 (H)。肝右叶可见边界清晰的结节，T1WI显著低信号（A、B、D），T2WI结节明显高信号（C）。增强扫描未见强化（E-H）。因此诊断为肝单纯囊肿。

　　图 5 多发胆管错构瘤（von Meyenburg综合征）同相位T1WI(A)，反相位T1-WI (B), 压脂FSE T2-WI (C), 平扫 (D) 和肝特异对比剂压脂3D-GRE T1-WI动脉期(E), 门脉期 (F), 平衡期 (G) 肝胆期 (H)。肝脏可见多发弥漫边界清楚的病变，均＜1.5cm，T1WI为低信号（A、B、D），T2WI为高信号（C），增强无强化（E-G）。有时因病变挤压周围肝脏，可见病变周边轻度强化。

　　图 6 肝脓肿GRE T1-WI (A), 压脂FSE T2WI (B), T1-WI 强化动脉期（C），门静脉期（D）。肝右叶厚壁圆形病灶（A-D白箭头），可见气液平面（A-D黑箭头），周围可见明显水肿，即T1WI低信号（A），T2WI高信号（B），增强扫描明显强化（C、D），提示活动性炎症。

　　三、

　　常见恶性占位MRI

　　1.肝细胞癌（HCC）

　　对于慢性肝脏疾病患者，再生结节RN，发育不良结节DN，均常见。RN、DN在平扫、增强与肝实质背景信号类似，如果病灶动脉期高强化，没有对比剂流出（washout），诊断为高分化DN可能大，如果动脉期强化，延迟期对比剂流出（washout），诊断为HCC可能大，HCC的伴随征象还包括中高T2WI信号（弥散受限）。

　　对于已经确诊恶性肿瘤的病人，肝转移要警惕，尤其是病灶太小时，影像表现经常不典型。多发结节，与良性表现不十分相符时，尤其要怀疑为肝转移。

　　图7-a 肝癌同相位T1WI(A)，反相位T1-WI (B), 压脂FSE T2-WI (C), 平扫 (D) 和肝特异对比剂压脂3D-GRE T1-WI动脉期(E), 门脉期 (F), 平衡期 (G) 肝胆期 (H)。肝硬化背景下可见肝右叶占位，该占位反相位（B）相对同相位（A）信号减低，提示脂肪成分。病变在T2WI呈轻度高信号（C）,T1WI低信号（D），增强动脉早期呈不均匀强化（E），增强后晚期可见对比剂流出、假包膜形态（F、G）。综合考虑为含脂肪成分的肝细胞癌。

　　图7-b 肝癌 55岁男性，肝右叶富血供占位。动脉期高信号（A），门脉期可见对比剂流出，呈低信号（B），T2轻度高信号（C），DWI高信号（D），为典型肝细胞癌征象。

　　2.肝内胆管癌

　　图 8 肝内胆管癌Intrahepatic cholangiocarcinoma. 同相位T1WI(A)，反相位T1-WI (B), 压脂FSE T2-WI (C), 平扫 (D) 和肝特异对比剂压脂3D-GRE T1-WI动脉期(E), 门脉期 (F), 平衡期 (G)。（A、B、D）肿瘤T1WI呈低信号, （C）T2WI呈高信号，（E-G）增强后边缘呈不均匀连续强化。（A-G）可见肝被膜回缩，这是胆管癌一个特点。

　　3.肝转移癌

　　图 9 肝转移癌同相位T1WI(A)，反相位T1-WI (B), 压脂FSE T2-WI (C), 平扫 (D) 和肝特异对比剂压脂3D-GRE T1-WI动脉期(E), 门脉期 (F), 平衡期 (G)。（A、B、D）可见多发大小不等病灶，T1WI低信号，T2WI高信号。大多数转移灶为富血供，其中VII段病灶（E，箭头）可见环形强化，病灶增强晚期对比剂流出（washout），这是转移灶的一个特点。

　　四、

　　肝内多发病变

　　对于肝脏多发病变，病灶可能属于不同疾病。最常见的组合是肝血管瘤和FNH。肝腺瘤也好发于年轻女性，可为肝实质内多发不同病理类型的病灶。

　　Figure 10 多发FNH同相位T1WI(A)，反相位T1-WI (B), 压脂FSE T2-WI (C), 平扫 (D) 和肝特异对比剂压脂3D-GRE T1-WI动脉期(E), 门脉期 (F), 平衡期 (G) 肝胆期 (H)。肝脏左叶可见2枚，右叶可见1枚结节灶。肝脏反相位（B）相对于同相位（A）出现信号减低，提示肝脏中度脂肪沉积，但是病灶本身反相位没有信号减低。病变T2WI与周围肝实质信号一致（C），但增强动脉期明显强化（D），门脉期和平衡期没有明显对比剂流出（F、G）。应用肝细胞特异性对比剂20min后，病变可见摄取对比剂，提示病变内为有功能的肝细胞。诊断为多发FNH。

　　Figure 11 肝腺瘤病 同相位T1WI(A)，反相位T1-WI (B), 压脂FSE T2-WI (C), 平扫 (D) 和肝特异对比剂压脂3D-GRE T1-WI动脉期(E), 门脉期 (F), 平衡期 (G) 肝胆期 (H)。肝内可见弥漫多发（>10）结节，T1WI不明显（A、B、D），T2WI为高信号（C）。病变可见动脉期强化（E），延迟图像为等信号（F、G），在应用肝特异对比剂20min的肝胆期（H），病变为低信号，提示无对比剂摄取，病变不是有功能的肝细胞。诊断为多发肝腺瘤，即肝腺瘤病adenomatosis。

　　五、

　　保肝药物合理应用原则

图12 典型良性占位示意图

图 13 典型恶性占位示意图

　　需要指出的是，尽管许多肝脏病变有典型的MR表现，读片和诊断一定要结合病变本身、肝脏背景和临床信息。例如，年轻女性，肝脏MR平扫显示与肝脏背景信号类似的序列，动态增强时动脉期呈高强化，FNH的诊断可能性比较大，或肝腺瘤也有可能，此时使用肝细胞特异对比剂可以评价病变是否为具有功能的肝细胞。DWI也是近来发展起来用于鉴别良恶性的序列。

　　参考文献：

　　【1】 Matos A P, Velloni F, Ramalho M, et al. Focal liver lesions: Practical magnetic resonance imaging approach.[J]. World Journal of Hepatology, 2015, 7(16):1987-2008.

　　【2】 https://radiopaedia.org/articles/liver-lesions

　　【3】 Albiin N. MRI of Focal Liver Lesions. Current Medical Imaging Reviews. 2012;8(2):107-116. doi:10.2174/157340512800672216.