影像学如何评估脑侧支循环？

　　脑侧支循环：如何评估及干预？

　　脑侧支循环是指当大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流通过其他血管（侧支或新形成的血管吻合）到达缺血区，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿。侧支循环是决定急性缺血性卒中后最终梗死体积和缺血半暗带的主要因素，也是影响血管内治疗和患者最终功能预后的主要因素。

　　CT或MRI评估脑侧支循环

　　目前公认的评估脑侧支循环的金标准是血管造影（DSA），其具有很多的优点，包括可以可靠地显示闭塞或部分闭塞的血管，可对血管再通进行标准化的分级，对脑膜侧支具有较高的分辨率。但其也有一些局限性，包括：（1）操作是有创的，需要熟练的技术和更多的时间，且存在发生栓塞事件的风险；（2）侧支循环的结果是不全面的，不包括静脉像，病灶对侧成像等；（3）通常不能同时显示前后循环的侧支。

　　故近年来越来越多的研究试图采用不同的CT或MRI成像技术来评估脑侧支循环（图1）。

　　图1. 用于评估梗死和脑侧支循环的不同的影像学技术。箭头所示的为远端高信号血管。

　　1. ASPECTS评分（Alberta卒中项目早期CT评分）

　　ASPECTS评分是缺血性卒中预后的预测因素之一，研究显示，平扫及增强CT的ASPECT评分与DSA显示的脑膜侧支循环分级具有良好的相关性。与平扫CT相比，增强CT或CTA的ASPECT评分与基线卒中严重程度以及梗死体积的增长相关性更强。

　　2. 多相（multiphasic）CT或CTA

　　多相增强CT侧支循环分级与DSA评估的脑膜侧支循环分级有良好的相关性。近期ESCAPE研究中采用的是三相CTA成像方法（图2），并提出了侧支循环的6级评分法，具有较好的操作者间可靠性。

　　图2. 多相CTA显示良好侧支循环、中等程度侧支循环和较差的侧支循环患者成像

　　3. CT灌注成像

　　CT灌注成像可提供脑侧支循环、梗死核心区以及缺血半暗带的相关信息。CT灌注和CTA可从功能和解剖两个不同的角度提供侧支循环的评估，根据侧支循环的情况，脑血流量可能增加或在正常范围内。但目前尚缺乏特定的CT灌注评估脑侧支循环的标准。

　　4. 常规MRI

　　DWI序列显示的病灶体积和类型与侧支循环的程度相关，侧支循环较差的患者病灶体积较大，并且是以皮层病灶为主。Flair序列出现血管高信号与较好的侧枝循环和预后相关。GRE序列出现明显的流空影或低信号也可提示侧支循环的情况。

　　5. 动态磁敏感增强MR灌注成像

　　MR灌注成像可用于评估侧支循环，侧支循环较好的患者Tmax延迟不明显，缺血病灶区脑血流量相对保留甚至增加。采用动态磁敏感增强MRI后处理技术可以直观地看到侧支循环的情况。

　　6. 动脉自旋标记MRI

　　动脉自旋标记（ASL）成像是一种非增强的灌注成像方法，可很好地评估脑血流情况。其分级标准为：

　　0级：没有或很少有ASL信号；

　　1级：适度ASL信号与动脉交通的伪影；

　　2级：高ASL信号与动脉通过伪影（arterial transit artifact， ATA）；

　　3级：无ATA的正常灌注。

　　各种影像学技术评估侧支循环的优缺点

　　增强侧支循环的治疗策略

　　一些因素会对侧支循环产生不良影响，包括：

　　（1）系统性疾病：心脏疾病或肺部疾病、脱水、血管性危险因素等

　　（2）对血压产生影响的药物：比如高剂量的降压药或较大的血压波动

　　（3）脑血管状态：广泛的脑动脉粥样硬化或脑循环受损

　　优化这些因素可有助于最小化侧支衰竭的风险。此外，一些不可变因素，包括年龄、性别等也可影响侧支循环。

　　增强侧支循环的干预措施有助于重建缺血区脑血流，尤其是对于需要再通治疗的患者来说十分重要。下表总结了目前可用的治疗策略。

　　作者：放羊的星星

　　转自：医学界神经病学频道