【专家专栏】杨慧霞教授：妊娠期宫颈环扎术的指征与效果评价

　　关于妊娠期宫颈环扎术，目前尚缺乏高质量证据的研究结果，不同的学者有不同见解。妊娠期宫颈环扎的目的主要是预防宫颈机能不全所导致的复发性的晚期流产或早产。但是在孕期出现宫颈管进行性缩短，尤其是多胎妊娠时，宫颈环扎术并不能起到很好的预防早产的效果。

　　一、早产的发生机制：

　　有研究认为，早产不只是妊娠时限的缩短，而是一种早产综合征，其发生机制复杂：子宫平滑肌不能维持静止状态，孕酮维持平滑肌处于静止状态被激活，蜕膜局部的炎症反应等，使早产的机制发动，一旦出现宫缩，这时仅用宫缩抑制剂不能制止早产的发生。

　　宫颈环扎术更适用于宫颈机能不全的患者，但若非单纯宫颈机能不全引起的宫颈缩短，宫环扎术并不能起到预期的效果。

　　二、妊娠期宫颈管缩短同宫内感染有关

　　妊娠期宫颈缩短是一复杂的问题，国外曾有研究报导，无原因的超声下宫颈管缩短是宫内感染的唯一临床表现，随着宫颈管的不断缩短，羊膜腔感染的证据也越来越多。由于引起感染的病原微生物种类多样，所以，经验性抗感染治疗可能起不到理想的效果。

　　三、标准化测量宫颈管长度的方法：排空膀胱后经阴道超声检查，探头置于阴道前穹隆，测量宫颈内口到外口的直线距离，连续测量三次，取最短的数值。

　　注意：超声提示宫颈漏斗样并不增加预测敏感性；不推荐对早产低危人群常规筛查宫颈管长度。

　　四、宫颈管缩短的处理：宫颈管短于2.5cm诊断为宫颈管缩短，可使用以下方法进行治疗。

　　（一）宫颈托治疗：改良的宫颈托周围留有一些缝隙，可使分泌物引流出来。研究发现，经宫颈托处理的单胎或双胎的孕妇，预后均优于未处理组。

　　（二）特殊类型的孕酮：2014年的规范指出，孕酮在预防先兆早产中的治疗效果肯定，三种特殊类型的孕酮分别为微粒化孕酮胶囊、阴道用孕酮凝胶和17α羟己酸孕酮酯，其各自适应症略有不同。

　　（1）晚期流产/早产史，无早产症状者，不论宫颈长短，可推荐使用17a羟己酸孕酮酯（价格昂贵，国内暂无此药）。

　　（2）前次早产史，此次妊娠24周前宫颈缩短，CL<25mm，可经阴道给予孕酮胶囊90mg/d，或微粒化孕酮胶囊200mg/d塞阴治疗，至妊娠34周，能减少33周前早产及围产儿病死率。

　　（3）无早产史，但妊娠24周前阴道超声发现宫颈缩短，CL<20mm，推荐使用阴道孕酮凝胶90mg/天，或微粒化孕酮胶囊200mg/天塞阴道，至妊娠36周。

　　（三）宫颈环扎：

　　1.手术方式：共有三种手术方式，效果相当，均力求环扎部位尽可能高位。

　　（1）经阴道改良McDonalds术式：侵入性最小。

　　（2）Shirodkar术式。

　　（3）经腹（开放性或腹腔镜手术）环扎宫颈术：仅宜用于经阴道环扎失败者。由于经腹宫颈环扎的位置较高，可能会影响子宫下段的形成，在孕晚期有子宫破裂的报道。另外，经腹环扎后一旦环扎失败，还需先经腹腔镜下解除环扎带才可分娩。

　　2.不宜行宫颈环扎术的情况：子宫发育异常、宫颈锥切术后以及双胎妊娠。以上几种情况不建议预防性实施宫颈环扎术。双胎妊娠一旦宫颈管进行性缩短经过休息等观察无好转迹象，同时，除外感染也可试行宫颈环扎术。另外，上述几种情况，若在妊娠18-22周，CL≤25mm，可使用特殊的宫颈托，可明显减少孕34周前早产的风险。宫颈环扎对于多胎妊娠的预防效果尚缺乏研究。

　　3.实施宫颈环扎术的时机：

　　（1）择期环扎术：病史评估后施术，用于既往宫颈环扎手术史者。

　　（2）治疗性环扎：超声评估后施术，用于超声检查提示宫颈缩短的孕妇。

　　（3）紧急性环扎：查体后施术，用于查体发现宫颈口扩张伴羊膜囊膨出者。可使用放置Foley导管、配有球囊装置的腹腔镜手术器械、单凹面球囊等不同技术。

　　研究显示，同期待治疗相比，紧急宫颈环扎可使妊娠时间延长且胎儿及新生儿存活率更高，但是对于羊膜囊膨出者采取紧急宫颈环扎术，可使发生医源性胎膜早破的风险高达40%-50%。

　　（4）经腹子宫颈峡部环扎术。

　　4.再次宫颈环扎术：初次宫颈环扎后伴有羊膜囊膨出者，尚无明确的治疗手段。关于再次宫颈环扎的病例报道很少，有效性存在争议。

　　【专家简介】

　　杨慧霞，北京大学第一医院妇产科主任，教授、主任医师、博士生导师。北京大学妇产科学系主任，中华医学会围产医学分会前任主任委员、兼任胎儿医学学组副组长；中华医学会妇产科学分会常务委员、兼任全国产科学组组长；中国医院协会妇产科医院管理分会副主任委员；北京医学会围产医学专业分会候任主任委员；北京医学会妇产科专业分会副主任委员；WHO妊娠期糖尿病诊断标准专家组专家；国际妇产科联盟(FIGO)母胎医学专家组专家。《中华围产医学杂志》总编辑；《中华妇产科杂志》副主编；《中华妇幼临床杂志》、《中华产科急救杂志》、《妇产与遗传》和《中国医学前沿杂志（电子版）》副主编；《中华医学杂志》（英文版）、《Journal of Maternal,fetal and neonatal Medicine》、《中国实用妇科与产科杂志》、《现代妇产科杂志》等杂志编委及常务编委。

　　2011年《妊娠期糖尿病母儿诊治策略及其推广应用》荣获中华医学科技奖二等奖（第一完成人），《妊娠合并糖尿病规范化诊治及其对母儿结局的影响》获国家教育部科学技术进步奖二等奖（第一完成人）；2013年荣获中华预防医学会科技奖二等奖（第一完成人）；2014年荣获华夏医学科技进步二等奖（第一完成人）；2015年荣获妇幼健康科学技术奖科技成果奖一等奖（第一完成人）；2014年荣获中国科学技术协会全国优秀科技工作者；2015年荣获第四届中国女医师协会五洲女子科技奖；2015年荣获中国妇女发展基金会颁发百姓身边优秀妇幼人。

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