)作者：白雨豪
首都医科大学宣武医院口腔科
关于塑化治疗
塑化治疗术作为一种牙髓和根尖周疾病的治疗方法产生于上世纪五十年代，通过塑化液与根管内感染组织共聚形成无害化物质来保存患牙[1]。1986年，吴（Wu）等人以根尖病损完全消退作为判定标准，报道塑化治疗的成功率为82.05%[2]。但由于难以彻底清除根管内牙髓组织及其降解产物，塑化治疗的远期疗效不佳。
当塑化治疗失败或者治疗后牙体缺损需要冠修复时，需先对患牙进行根管再治疗。但由于塑化治疗后根管内形成的棕红色酚醛树脂聚合物质地坚硬，且无法通过影像学方法判断根管塑化的程度，根管再治疗常比较困难。Er:YAG（铒：钇铝石榴石）激光荡洗可以有效清理根管内残余软组织和牙本质碎屑，辅助疏通塑化根管。
本病例尝试使用波长为2940 nm的Er:YAG激光荡洗辅助C先锋锉疏通上颌第一磨牙塑化根管。
病例简介
患者基本情况
患者女性，50岁。
主诉右上后牙充填材料脱落伴咬合不适一周。
现病史患者一周前右上后牙充填材料脱落，自觉咬合不适，于外院拍摄根尖片后未经治疗，今来我科就诊。
既往史 否认系统疾病史及药物过敏史。
家族史无特殊。
全身状况 体健。
临床检查
右上第一磨牙（#16）近中牙冠缺损，白色充填材料暴露，无探痛，叩痛（+），牙髓温度测试无反应，无松动。右上第一、第二前磨牙（#14、#15）缺失。
影像学检查：根尖片示右上第一磨牙髓腔内高密度充填影像，根管内未见充填影像，根尖暗影约1.5 mm×2.0 mm大小（图1）。
图1 初始根尖片（外院扫描件）
锥形束CT显示右上第一磨牙近中颊根双根管影像。
临床诊断
#16残冠、慢性根尖周炎；上颌牙列缺损。
治疗过程
① 阿替卡因肾上腺素注射液局麻后橡皮障隔湿，去除旧充填材料，显微镜下见髓腔内呈现棕红色改变，DG-16探针探及近中颊根双根管口，远中颊根和腭根各一个根管口，根管口可探及棕红色塑化物。使用#10 C先锋锉疏通近中颊根两根管和腭侧根管达工作长度，远中颊根根管口下方约2 mm处遇明显阻力，使用#2 G钻敞开远颊根管口后仍遇阻力且无夹针感，显微镜下见远颊根管内棕红色充填物阻塞（图2~4）。
图2 显微镜下探查及MB1、MB2根管口
图3 显微镜下探查及DB根管口
图4 显微镜下探查及腭侧根管口
② 使用Er:YAG激光和1%次氯酸钠溶液荡洗远颊根管30 s，工作参数：50 mJ，30 Hz，0/8水， 0.6 mm×19 mm蓝宝石工作尖。#15 C先锋锉有夹针感并可疏通远颊根管至根中部，继续行2次激光荡洗后疏通远颊根管至工作长度。机用镍钛器械Mtwo预备4根管至#25，锥度0.06。每根管激光荡洗30 s后干燥根管，封氢氧化钙糊剂消毒1周（图5~12）。
图5 Er:YAG激光（2940 nm）荡洗根管
图6 DB根管疏通达工作长度
图7 拍摄初尖锉片
图8 机用镍钛锉预备成形根管
图9 根管预备后Er:YAG激光(2940 nm)荡洗清除根管内牙本质碎屑
图10 大锥度吸潮纸尖干燥根管
图11 氢氧化钙糊剂根管内封药
图12 氧化锌丁香油水门汀暂封
③ 复诊：激光荡洗去除根管内封药，每根管注射1%次氯酸钠溶液1 ml，使用波长为810 nm的半导体激光消毒30 s后干燥根管，生物陶瓷类根管封闭剂单尖法充填根管（腭侧根为侧方加压法充填），光固化复合树脂充填，待金属全冠修复（图13~19）。
图13 复诊去除暂封材料可见根管内氢氧化钙封药
图14 Er:YAG激光(2940 nm)荡洗去除根管内氢氧化钙封药
图15 试主牙胶尖，拍摄试尖片
图16 半导体激光（810 nm）消毒根管
图17 大锥度吸潮纸尖干燥根管
图18 生物陶瓷类根管封闭剂注射入根管中上段（可见在MB1根管内注射入根管封闭剂后，在MB2根管内可见根管封闭剂。该现象表明MB1和MB2根管间存在峡区或管间交通支，且已被完善清理）
图19 根管充填，拍摄根充片
治疗总结
根管再治疗失败的主要原因有根管治疗不完善，根管内再感染，根尖外感染，囊肿病损和碎屑被推出根尖孔所产生的异物反应等[3]。塑化根管的再治疗可以使用C先锋锉、机用镍钛再治疗锉和超声K锉进行根管疏通，并可以配合使用EDTA（乙二胺四乙酸）溶液和酚克除（Resosolv，二甲基苯基吡唑酮）。前者可软化牙本质壁，后者可溶解根管内硬固的酚醛树脂。塑化根管进行再治疗常十分困难且容易产生治疗后的急性反应[4]。
与传统根管冲洗相比，激光荡洗（Laser activated irrigation, LAI）是一种新型根管冲洗方法。波长为2940 nm的Er:YAG激光对于水和羟基磷灰石具有良好的吸收特性，可以有效进行根管荡洗和牙体硬组织切割。Er:YAG激光荡洗能引发气泡的膨胀与内爆，造成根管内液体的快速流动，从而发挥清洁根管的作用[5]。Er:YAG激光荡洗能够有效清理根管内残余软组织和牙本质碎屑[6]，但目前尚未见Er:YAG激光荡洗用于塑化根管治疗的报道。
本病例采用Er:YAG激光和1%次氯酸钠溶液对C先锋锉难以疏通的塑化根管进行荡洗，第一次荡洗结束后C先锋锉即有夹针感，并可疏通根管中上段。这可能是激光荡洗部分松解了根管内的塑化物碎屑与残渣，在塑化物与根管壁之间产生了间隙，其具体作用机制需要未来进一步研究。
参考文献
[1] 高学军. 对塑化治疗术临床实践的回顾与思考[J].中华口腔医学杂志，2003，38（3）：163~165
[2] Wu MK, Wang ME. Clinical and experimemal observations on resinifying therapy[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol，1986，62（4）：441~448
[3] Canakci BC, Er O, Dincer A, 等. Do the sealer solvents used affect apically extruded debris in retreatment[J]. J Endod，2015，47（9）：1507~1509
[4] Gound TG, Marx D, Schwandt NA. Incidence of flare-ups and evaluation of quality after retreatment of resorcinol-formaldehyde resin (“Russian red cement”) endodontic Therapy[J]. J Endod，2003, 29(10): 624~626
[5] Matsumoto H, Yoshimine Y, Akamine A, 等. Visualization of irrigant flow and cavitation inducedby Er:YAG laser within a root canal model[J]. J Endod，2011，37（6）：839~843
[6] Lloyd A, Uhles JP, Clment DJ,等. Elimination of intracanal tissue and debris through a novel laser-activated systemassessed using high-resolution micro-computed tomography: apilot study[J]. J Endod，2014，40（4）：584~587
作者简介
白雨豪，首都医科大学宣武医院口腔科医师，毕业于武汉大学口腔医学院。国际口腔激光应用学会（SOLA）认证会员，北京口腔医学会口腔激光专委会学术秘书。曾赴奥地利维也纳大学牙学院学习口腔激光临床诊疗技术，擅长使用Er:YAG激光，Nd:YAG激光，Nd:YAP激光，半导体激光和PAD光动力治疗仪进行根管治疗中的感染控制，主要致力于口腔激光技术在牙髓病治疗中的临床应用及相关基础研究。（邮箱：yuhaobai@hotmail.com）。
来自《中国医学论坛报·今日口腔》
第165期06~07版
★转载请获本公众平台许可
我来说两句排行榜