糖尿病足腐肉的处理

　　昨日文章中有几处文字错误，感谢热心老师指出，今天修改后重新发送，再次感谢！

　　糖尿病足伤口常表现为覆盖有腐肉的慢性溃疡，其腐肉的成分构成和成因、以及管理策略是本文要讨论的话题。

　　主要观点：

1. 腐肉在糖足中发挥着各种有害作用，必须将其清除；

2. 伤口冲洗、清创垫（Cleansing pad）、或敷料等可用于腐肉的清除；

3. 通过一次或序列清洁与清创，使伤口恢复健康的急性状态，能为愈合创造最佳条件。

　　腐肉是覆盖在伤口表面的潮湿的失活组织，依含水量等的不同，其颜色可呈现为乳白色、黄色或棕褐色，可以紧密或疏松的附着于伤口床，可表现为粘液状、胶状、粘稠丝状、或纤维蛋白状，常包含纤维蛋白、蛋白物质、白细胞、细菌、浆液渗出等。糖尿病足伤口常有腐肉的存在（图1），紧密或疏松附着。在伤口床存在的时间越久，腐肉越厚、且难以去除（Black et al, 2010）。

　　腐肉的存在有多种危害，例如会延迟伤口愈合和肉芽组织生长、妨碍检查伤口的深度和范围、病原微生物的储存库、异味的来源。医务人员须重视其存在，积极寻求方法将其取出，以利于伤口愈合。

　　腐肉与感染

　　腐肉在伤口床的生成、表现和再生被认为与细菌活性有关（Harding and Enoch, 2003）。腐肉的成分决定了它是病原微生物的良好培养基，导致其成为感染的来源，不断威胁患者的肢体；及异味的来源而困扰患者。

　　腐肉可呈现多种颜色，白色表明细菌负荷低，而黄色或绿色表明细菌负荷较高。腐肉也可以表现为棕褐色，显示有血红蛋白的存在。临床中要注意不要将腐肉与正常的解剖组织混淆，例如肌腱和韧带，这些组织在伤口床也呈现黄色，因此易于腐肉混淆（Black et al, 2010）。

　　腐肉的不断重现可能与生物膜有关（Davis et al, 2006）。腐肉被成功清除后快速重现表明可能存在生物膜。

　　腐肉与糖尿病足

　　糖尿病患者一生中发生足溃疡的风险高达25%（Boulton, 2008），而这些伤口需要专业的治疗。清洁和清创是多种伤口管理中的重要环节（Strohal, 2013），尤其是糖尿病足（Levin, 2002）。实施前须对患者和伤口进行全面调查和评估，以便选择最适合的方法。如果希望了解糖尿病足的全面评估可以参见“Guide to the assessent and management of Diabetic foot wounds”（McInnes 2001），关于清创方法的系统描述可以参见“Effective debridement in a changing NHS”（Wounds UK, 2013）。这些论述中作者对糖尿病足溃疡中腐肉的管理均作了重点描述。

　　腐肉的管理

　　腐肉的危害决定了在糖足治疗中，必须将其清除。

　　*锐器清创

　　尽管外科或锐器清创能快速清除伤口坏死组织，但其在临床中并非总是实际或最适合的方法（Thomas, 1997），这些方法只能由受过专业培训的医师完成（如医生、专科足病师、足外科医生）、而新手或护士则无法采用。

　　除锐器清创外，还有多种技术可供选择而无需大量培训，例如伤口冲洗（清洗液）或清创垫（Debrisoft），或使用敷料（如水凝胶片、蜂蜜或卡地姆碘）。

　　*伤口清洗

　　少量的疏松附着的腐肉可以简单地通过清洗而去除，可以使用自来水、无菌水或生理盐水。使用不同清洗液的合理性和优劣仍然存有争论，临床医务人员应对感染的风险和不同产品的效价比进行评估（Watret and McClean, 2009）

　　次氯酸钠和过氧化氢也可用于去除伤口碎屑，但目前被认为对伤口愈合有负面效应，尤其是对于新生脆弱组织，不推荐使用了。市场上还有专门的伤口清洗液出售，使用最广泛的是Prontosan，有液体和凝胶两种剂型，主要成分是PHMB（抗菌剂）和甜菜碱（表面活性剂）。这一产品可以用于感染风险较高的伤口，去除碎屑和污染物，降低生物负荷，破坏生物膜。

　　*机械清创

　　非选择性，使用机械力清除伤口失活组织和碎屑。常用方法包括“湿到干”敷料、高压冲洗、超声、及局部负压。尽管容易开展，作用快速，但传统的机械清创能损伤健康的肉芽组织（Enoch and Harding, 2003）。其他的清创产品包括Debrisoft，一次性使用的清创敷料，含有单丝聚酯纤维，可以简单安全地去除组织碎屑和失活组织而不损伤健康组织（Haycocks and Chadwick, 2012）。

　　*蛆虫清创

　　使用医疗级的无菌蝇蛆去除伤口坏死组织或腐肉。这是一种古老的方法，历史上被军医（Steenvoorde, 2007）和古代中国人使用（Chan et al, 2007）。治疗用的蛆虫在实验室里培养，并消毒以确保人体使用的安全。在蛆虫的分泌物中已经发现三种蛋白分解酶，可以有效降解细胞外基质（Chambers, 2003）。

　　我们的研究（Sherman, 2003）发现传统方法治疗5周后，伤口33%仍然被坏死组织覆盖，而生物清创在4周后即使伤口完全清创。近期一项荟萃分析发现（Tian, 2013），四项比较蛆虫清创和传统治疗的研究，共涉及356名糖足溃疡患者，结果显示蛆虫治疗组在愈合率（P=0.03）、截肢率（P=0.02）、愈合时间（P=0.0004）上显著优于对照组。作者认为蛆虫治疗在糖尿病足溃疡治疗方面是有效的，但仍需要更多研究来确立其在临床常规使用的地位。

　　敷料在腐肉管理中的应用

　　自溶性清创是一种自然过程，通过人体自身的酶来软化和液化失活组织，是人体去除腐肉的关键过程。敷料的使用是辅助自溶性清创的常用且简单的方法，很多敷料可以满足这一目的。

　　*水凝胶

　　片状水凝胶可以有效促进伤口的自溶性清创，但使用时须谨慎以避免发生浸渍，这类产品会增加伤口周围的渗液。但各家公司产品的含水量和渗液吸收能力不同，使用时个人经验比较重要。

　　市场上还有大量的无定形水凝胶，例如Intrasite Gel, Hydrosorb Gel, Purilon Gel, Askina Gel, Cutimed Gel, NU-Gel, GranuGEL等。对于渗出少而干燥的伤口有非常好的作用。

　　*水胶体

　　表浅、渗出少的腐肉伤口，可以使用水胶体敷料，可以有效促进伤口的自溶性清创。

　　*藻酸盐

　　渗出较多的腐肉伤口可以用藻酸盐敷料，例如Sorbsan, Sorbalgon, Kaltostat，藻酸盐敷料吸收渗液后转变为凝胶状，可以有效保持湿性环境，促进自溶性清创。此外，也可以用其他成胶的多聚糖类敷料，例如Aquacel。

　　为了创造最佳的伤口愈合环境，必须清创去除失活组织。使用何种方法有赖于医务人员接受的教育培训和经验，但应该基于伤口类型和患者需要。无论选择何种方法，均不应忽视腐肉，腐肉的存在表明伤口床处于不健康的状态。通过单次或多次序贯性的清洗和清创，将慢性伤口转变为健康的急性状态可以为愈合创造最佳机会。

　　原文：Diabetic Foot Canada Vol 3 No 2 2015

　　参考文献：

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