看心电图揪「拦路虎」：谈谈房室传导阻滞-搜狐

房室传导阻滞（AVB）是临床常见的传导异常，在老年患者尤为多见。分析 P 波和 QRS 波群的关系可以了解房室传导情况。当我们分析房室传导阻滞的心电图时，应该明确两个关键问题：一是阻滞是什么程度？是一度、二度或是三度？二是阻滞最可能在什么水平？是在房室结或在希氏束系统？现在我们就从这两个方面入手，对房室传导阻滞进行简要的介绍。

　　房室传导阻滞的概念

　　一度 AVB：房室传导延迟，但没有传导中断；

二度 AVB：传导间歇性中断，分为莫氏 Ⅰ 型和莫氏 ‖ 型；

三度 AVB：房室传导完全中断，伴有房室结、结下逸搏心律或心室停搏。

　　图1 房室传导阻滞

　　房室传导阻滞的常见原因

　　（1）心肌梗死；

（2）传导系统退行性变；

（3）心肌浸润性疾病（淀粉样变、结节病）；

（4）洋地黄中毒：通常伴加速性交界区逸搏心律（窄 QRS 波）；

（5）心内膜炎：间隔部和房室结周围组织炎症和水肿所致；

（6）严重高钾血症；

（7）其他：心肌挫伤、急性风湿热、主动脉瓣疾病。

　　一度房室传导阻滞

　　1. 心电图特征：PR 间期 ≥ 0.20 s（通常为 0.21～0.40 s，但也可长达 0.80 s），每一个 P 波后均跟随一个 QRS 波。

图2 一度房室传导阻滞

2. 阻滞水平：PR 间期代表了心房除极到心室除极的开始，并不反映窦房结到心房组织的传导时间。因此，PR 间期延长伴窄 QRS 波，则提示阻滞部位在房室结；如果为宽 QRS 波，则传导时间延迟或阻滞发生在希氏束-浦肯野氏系统。

　　图3 心脏传导系统

3. 常见病因

（1）正常人、运动员、高迷走神经张力者；

（2）药物：洋地黄、奎尼丁、普鲁卡因胺、普罗帕酮、胺碘酮、普洛萘尔、索他洛尔、维拉帕米；

（3）急性风湿热、心肌炎；

（4）先天性心脏病：房间隔缺损、动脉导管未闭。

　　二度房室传导阻滞

　　1. 莫氏 I 型

心电图特征：PR 间期逐渐延长，直至一个 P 波被阻滞；包含受阻 P 波在内的 RR 间期小于正常窦性 PP 间期的两倍。

图4 莫氏 Ⅰ 型房室传导阻滞

由于 P 波被阻滞，产生分割的 QRS 波群，莫氏 I 型表现为「成组搏动」或「模式搏动」；因此，任何时候，当遇到成组搏动的心电图时，应该怀疑莫氏 Ⅰ 型房室传导阻滞，注意查找 PR 间期延长和 P 波的脱落。

图5 莫氏 Ⅰ 型表现为成组搏动

注意不要把未下传的房性早博造成的成组心搏误认为二度房室传导阻滞。鉴别在于房性早搏的 P 波是提前出现的，而二度房室传导阻滞的 P 波规律出现。

　　图6 房早二联律

2. 莫氏 ‖ 型

心电图特征：① 规则的窦性或房性心律伴间歇性 P 波下传受阻，并排除房性期前收缩；② 未下传的 PR 间期恒定；③ 包含未下传 P 波的 RR 间期是 PR 间期的 2 倍。

　　图7 莫氏 Ⅱ 型房室传导阻滞

3. 注意事项

（1）莫氏 Ⅰ 型常发生在房室结水平，QRS 波窄；而莫氏 ‖ 型常发生在希氏束内或以下水平，80% 病例为宽 QRS 波。

（2）2:1 房室传导阻滞是常常被混淆的特殊二度房室传导阻滞，可以是莫氏 Ⅰ 型也可以是莫氏 ‖ 型，辨别存在困难。长的 PR 间期（＞0.28 s）强烈提示莫氏 Ⅰ 型阻滞，而相对短的 PR 间期 ≤ 0.14 s 伴 QRS 波增宽，提示莫氏 Ⅱ 型阻滞。

　　图8 长度不一致的 PR 间期和窄 QRS 波提示阻滞在房室结水平，为莫氏 Ⅰ 型

　　图9 V1 导联可见右束支传导阻滞图形，更加提示阻滞发生在房室结以下，为莫氏 Ⅱ 型，未下传的 P 波落在前一心搏的 T 波（箭头所示）

（3）严重或高度房室传导阻滞：当心电图显示一排有两个或多个 P 波未下传，被认为是高度或严重房室传导阻滞。

　　图10 高度房室传导阻滞

　　图11 高度房室传导阻滞

　　三度房室传导阻滞

　　心电图特征：

（1）心房激动持续不能下传心室，导致心房和心室节律互相之间无关联（房室分离）；

（2）PR 间期完全不等；

（3）PP 间期和 RR 间期恒定；

（4）心房频率通常大于心室频率；

（5）心室节律可以是交界性或心室自主逸搏心律或起搏心律；

（6）P 波可以在 QRS 波之前或之中，也可落在 T 波上，则改变 T 波的形状。

图12 该心电图中 QRS 波正常宽度，表明心室被房室交界区起搏

图13 该心电图中阻滞伴宽大缓慢的 QRS 波，表明心室被房室交界区以下起搏

　　图14 典型三度房室传导阻滞图形

　　临床指导意义

　　(1) 阻滞发生在房室结水平时，经常为可逆因素所致，进展比较缓慢，发生完全阻滞时伴有相对稳定的逸搏心律。

(2 ) 阻滞发生在房室结以下水平，引起阻滞的因素通常不可逆，病情进展迅速而发展为完全性阻滞，伴有缓慢不稳定的逸搏机制，因此结下阻滞（即使是二度）通常需要安装起搏器。

(3) 阻滞部位的判断：

① 阻滞的开始和进展：房室结阻滞常逐渐发生，房室结的传导是 Ca 离子通道介导的，传导相对缓慢，构成 PR 间期大部分，因此 PR 间期会显著延长；房室结以下阻滞常突然发生，结下传导是快 Na 通道介导，仅构成 PR 间期小部分，因此 PR 间期延长少见或看不到，阻滞（二度、三度）突然出现。

② 逸搏心律：房室结阻滞时，为窄 QRS 波和中等度的窦性心动过缓（40～60 次/分），但伴束支阻滞时，QRS 波可能变宽，血流动力学稳定的患者逸搏心律通常存在；相反，阻滞部位在结下时，逸搏心律为宽 QRS 波，节律非常缓慢（≤ 40 次/分）。

接下来就是我们发散思维的时刻……

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　　编辑：孙紫烟

参考资料

　　1. Ary Goldberger,Zachary D. Goldberger, Alexei Shvilkin. Goldberger. Goldberger’s Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. 8 edition. Elsevier Saunders Publisher; 2012.

　　2. Jenkins R D, Gerred S J. ECGs by Example. 3 edition. Churchill Livingstone Publisher; 2011.

　　3. JH O'Keefe, SC Hammill, MS Freed. The Complete Guide to ECG.3 edition. Jones & Bartlett Learning Publisher; 2010.

　　4. Marriott, Henry J L. Marriott's practical electrocardiography. Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins Publisher, 2008.

　　5. ECGpedia: https://en.ecgpedia.org/